INFORMED CONSENT INFORMED CONSENT

PERNYATAAN PERSETUJUAN MENGISI KUESIONER PERNYATAAN PERSETUJUAN MENGISI KUESIONER

Yang bertanda tangan di bawah ini : Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nama :
Umur : Umur :
Jenis Kelamin : Jenis Kelamin :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :
Telah mendapat keterangan secara terinci dan jelas mengenai sistematika Telah mendapat keterangan secara terinci dan jelas mengenai sistematika
Pengisian Kuesioner oleh mahasiswa Program Studi S1-Kesehatan Masyarakat Pengisian Kuesioner oleh mahasiswa Program Studi S1-Kesehatan Masyarakat
Fakultas Kesehatan Masyarakat PSDKU Universitas Airlangga di Banyuwangi Fakultas Kesehatan Masyarakat PSDKU Universitas Airlangga di Banyuwangi dalam
dalam kegiatan Praktik Kerja Lapangan di Desa Pesucen 2018. Dengan ini saya kegiatan Praktik Kerja Lapangan di Desa Pesucen 2018. Dengan ini saya menyatakan
menyatakan bersedia untuk menjadi responden dalam Pengambilan Data PKL bersedia untuk menjadi responden dalam Pengambilan Data PKL dan saya setuju
dan saya setuju untuk difoto dan divideo. Saya setuju foto dan video tersebut untuk difoto dan divideo. Saya setuju foto dan video tersebut disimpan oleh
disimpan oleh Universitas Airlangga serta foto dan video tersebut dapat Universitas Airlangga serta foto dan video tersebut dapat digunakan sewaktu-waktu
digunakan sewaktu-waktu untuk keperluan pelaporan dan publikasi. untuk keperluan pelaporan dan publikasi.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa tekanan dari Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa tekanan dari
pihak manapun. pihak manapun.
Banyuwangi, ...... Juli 2018 Banyuwangi, ...... Juli 2018
Ketua, Responden, Ketua, Responden,

Rochmad Ardiansyah Pratama ...................................... Rochmad Ardiansyah Pratama ......................................