PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS KESEHATAN
BLUD PUSKESMAS JATIWATES
Jln Seruni No. 02 Ds. Jatiwates Kec. Tembelang Kab. Jombang
Telp. 0321883817 Kode Pos 61452 e mail. pjatiwates@gmail.com

KUESIONER PENILAIAN
PHBS INSTITUSI KESEHATAN

NAMA PUSKESMAS/RS :………………………………………………………

ALAMAT :……………………………………............................
KAB/KOTA : …………………………………………...................
PROVINSI : ……………………………………………………...

NO PERTANYAAN YA TIDAK
1. Apakah institusi kesehatan menggunakan air bersih?
(observasi sumber air bersih : PDAM atau sumber air bersih lannya)
2. Apakah institusi kesehatan menggunakan jamban ?
(observasi jamban yang digunakan bersih dan sehat)
3. Apakah tersedia tempat pembuangan sampah di institusi kesehatan
(observasi tempat pembuangan sampah, tidak ada sampah berserakan )
4. Apakah Petugas Kesehatan dan pengunjung tidak ada yang merokok di
institusi kesehatan?
(observasi puntung rokok, asbak dan bau asap rokok)
5. Apakah petugas dan pengunjung tidak meludah sembarangan ?
(observasi : tidak ada ludah di lantai/di tembok/dalam bangunan institusi
kesehatan)
6. Apakah dilakukan upaya untuk memberantas jentik di lingkungan institusi
kesehatan ?
(observasi bak/tempat penampungan air : bersih dan bebas jentik)
JUMLAH

KETERANGAN :
Klasifikasi I : Jika Jumlah jawaban “ya” 1-2
Klasifikasi II : Jika Jumlah jawaban “ya” 3-4
Klasifikasi III : Jika Jumlah jawaban “ya” 5
Klasifikasi IV : Jika Jumlah jawaban “ya” 6

Institusi Kesehatan meliputi : Institusi Kesehatan Milik Pemerintah dan Institusi

Kesehatan Milik swasta.
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
BLUD PUSKESMAS JATIWATES
Jln Seruni No. 02 Ds. Jatiwates Kec. Tembelang Kab. Jombang
Telp. 0321883817 Kode Pos 61452 e mail. pjatiwates@gmail.com

PHBS INSTITUSI PENDIDIKAN

NAMA SEKOLAH :…………………………………………………………

KAB/KOTA : ………………………………………………...............
PROVINSI : …………………………………………………….......

NO PERTANYAAN YA TIDAK
1. Apakah murid/siswa mencuci tangan dengan air yang mengalir &
menggunakan sabun?
(observasi fasilitas cuci tangan)
2. Apakah murid/siswa mengkonsumsi jajanan sehat di kantin sekolah?
(observasi jajanan yang disediakan di kantin sekolah)
3. Apakah murid/siswa menggunakan jamban/toilet yang bersih dan sehat ?
(observasi jamban yang digunakan bersih dan sehat)
4. Apakah murid/siswa olah raga yang teratur dan terukur ?
5. Apakah dilakukan upaya untuk memberantas jentik di lingkungan sekolah ?
(observasi bak/tempat penampungan air : bersih dan bebas jentik)
6. Apakah murid/siswa, guru tidak merokok di sekolah?
(observasi puntung rokok, asbak dan bau asap rokok)
7. Apakah murid/siswa menimbang berat badan dan mengukur tinggi badan
setiap 6 bulan?
(Periksa KMS Anak Sekolah/register pemeriksaan kesehatan bagi setiap
murid/siswa)*)
8. Apakah murid/siswa membuang sampah pada tempatnya ?
(observasi tempat pembuangan sampah, tidak ada sampah berserakan )
JUMLAH

KETERANGAN :
Klasifikasi I : Jika Jumlah jawaban “ya” 1-2
Klasifikasi II : Jika Jumlah jawaban “ya” 3-4
Klasifikasi III : Jika Jumlah jawaban “ya” 5-6
Klasifikasi IV : Jika Jumlah jawaban “ya” 7-8

Institusi pendidikan meliputi : SD/MI, SMP/MTs, SMU/SMK/MA, PT/Akademi

 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
BLUD PUSKESMAS JATIWATES
Jln Seruni No. 02 Ds. Jatiwates Kec. Tembelang Kab. Jombang
Telp. 0321883817 Kode Pos 61452 e-mail.pjatiwates@gmail.com

KUESIONER PENILAIAN
PHBS DI TEMPAT KERJA

INSTANSI :…………………………………..................................
ALAMAT :………………………………………………………..
PROVINSI : ……………………………….....................................

NO PERTANYAAN YA TIDAK
1. Apakah pekerja tidak merokok di tempat kerja ?
(observasi puntung rokok, asbak dan bau asap rokok)

2. Apakah pekerja membeli dan mengkonsumsi makanan dari tempat kerja ?

3. Apakah pekerja melakukan olah raga/aktivitas fisik secara teratur?

4. Apakah pekerja mencuci tangan dengan air bersih mengalir dan sabun?
(observasi fasilitas cuci tangan dilengkapi air bersih mengalir dan sabun)

5. Apakah dilakukan upaya untuk memberantas jentik di lingkungan tempat

kerja ?
(observasi bak/tempat penampungan air : bersih dan bebas jentik)

6. Apakah di tempat kerja menggunakan sarana air bersih yang memenuhi

syarat ?
(observasi sumber air bersih : PDAM, atau sumber air lannya)

7. Apakah pekerja BAB dan BAK di jamban/toilet?

(observasi toilet/jamban yang digunakan bersih dan sehat)

8. Apakah pekerja membuang sampah pada tempatnya?

(observasi : tidak ada sampah berserakan)

9. Apakah pekerja menggunakan alat pelindung diri (APD) sesuai jenis

pekerjaannya? *)
(observasi : pekerja menggunakan APD saat bekerja)
JUMLAH

KETERANGAN :
Klasifikasi I : Jika Jumlah jawaban “ya” 1-2
Klasifikasi II : Jika Jumlah jawaban “ya” 3-4
Klasifikasi III : Jika Jumlah jawaban “ya” 5-7
Klasifikasi IV : Jika Jumlah jawaban “ya” 8-9
*) khusus untuk pabrik / Perusahaan

Catatan : untuk tempat kerja bukan pabrik/perusahaan hanya 8 indikator dengan klasifikasi :
Klasifikasi I : Jika Jumlah jawaban “ya” 1-2
Klasifikasi II : Jika Jumlah jawaban “ya” 3-4
Klasifikasi III : Jika Jumlah jawaban “ya” 5-6
Klasifikasi IV : Jika Jumlah jawaban “ya” 7-8
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
BLUD PUSKESMAS JATIWATES
Jln Seruni No. 02 Ds. Jatiwates Kec. Tembelang Kab. Jombang
Telp. 0321883817 Kode Pos 61452 e mail. pjatiwates@gmail.com

KUESIONER PENILAIAN
PHBS TEMPAT-TEMPAT UMUM

NAMA TTU :………………………………………………………………

ALAMAT :………………………………………………………………
KAB/KOTA : ……………………………………………….......................
PROVINSI : …………………………………………………...................

NO PERTANYAAN YA TIDAK
1. Apakah tempat umum menggunakan air bersih?

(observasi sumber air bersih : PDAM atau sumber air bersih lannya)

2. Apakah tempat umum menggunakan/tersedia jamban ?

(observasi jamban yang digunakan bersih dan sehat)

3. Apakah tersedia tempat sampah di tempat umum

(observasi tempat pembuangan sampah, tidak ada sampah berserakan )

4. Apakah di tempat umum tidak ada yang merokok ?

(observasi puntung rokok, asbak dan bau asap rokok)

5. Apakah pengunjung tidak meludah sembarangan ?

6. Apakah dilakukan upaya untuk memberantas jentik di lingkungan tempat

umum ?
(observasi bak/tempat penampungan air : bersih dan bebas jentik)
JUMLAH

KETERANGAN :
Klasifikasi I : Jika Jumlah jawaban “ya” 1-2
Klasifikasi II : Jika Jumlah jawaban “ya” 3-4
Klasifikasi III : Jika Jumlah jawaban “ya” 5
Klasifikasi IV : Jika Jumlah jawaban “ya” 6

Tempat-tempat umum meliputi : pasar, tempat ibadah, rumah makan.

Khusus indikator rumah makan terdapat tambahan 2 indikator yaitu : mencuci tangan
dengan air bersih dan sabun, dan menutup makanan dan minuman.

Klasifikasi I : Jika Jumlah jawaban “ya” 1-2

Klasifikasi II : Jika Jumlah jawaban “ya” 3-4
Klasifikasi III : Jika Jumlah jawaban “ya” 5-6
Klasifikasi IV : Jika Jumlah jawaban “ya” 7-8