Scaling Up Diare Pencegahan dan Intervensi 

Pengobatan: Sebuah Analisis Alat Terselamatkan 

Hidup 
Christa L. Fischer Walker​1​*, Ingrid K. Friberg​1​, Nancy Binkin​2​, Mark Young​2​, Neff Walker​1​, Olivier Fontaine​3​,
Eva Weissman​4​, Akanksha Gupta​2​, Robert E. Black​1
1 Johns Hopkins University Bloomberg Sekolah Kesehatan Masyarakat, Departemen Kesehatan Internasional, Baltimore, Maryland, Amerika Serikat, 2 Bagian
Kesehatan, Divisi Program, Dana Anak-Anak Perserikatan Bangsa-Bangsa (UNICEF), New York, New York , Amerika Serikat, 3 Organisasi Kesehatan Dunia
(WHO), Departemen Kesehatan Anak dan Remaja, Jenewa, Swiss, 4 Institut Masa Depan, Glastonbury, Connecticut, Amerika Serikat
 platform demografis berdasarkan data populasi PBB, HIV, dan
Pendahuluan input perencanaan keluarga. Sebagai alat akses publik, analisis
seperti ini dapat dilakukan, diulang, atau diubah oleh peneliti atau
Diare tetap menjadi penyebab utama morbiditas dan mortalitas program dan pemimpin kebijakan. Efektivitas masing-masing
di kalangan anak-anak di bawah Usia 5 tahun di negara intervensi diare dimasukkan ke dalam ​LiST ​alatbaru-baru ini
berpenghasilan rendah dan menengah [1]. Angka kematian diare ditinjau oleh Kelompok Referensi Epidemiologi Kesehatan Anak
telah menurun dari sekitar (CHERG) [7-11] dan sebagai bagian dari tinjauan universal dan
4,5 juta kematian pada awal 1980-an menjadi 1,3 juta pada tahun diterbitkan [12,13]. Tinjauan CHERG melampauisebelumnya
2008 dengan munculnya garam rehidrasi oral (ORS), penerapan
suplemen vitamin A dan vaksin campak rutin, peningkatan
sanitasi, akses ke air bersih, dan mencuci tangan, yang merupakan
faktor risiko utama untuk kejadian diare di banyak bagian dunia
[1,2]. Namun, mengingat ketersediaan intervensi pencegahan dan
pengobatan yang hemat biaya, jumlah kematian karena diare tetap
tinggi. Pengurangan lebih lanjut dari kematian diare sangat
penting jika Tujuan Pembangunan Milenium PBB keempat
(MDG4) - pengurangan kematian anak sebesar dua pertiga dari
tingkat 1990 (12,4 juta kematian per tahun) - akan dicapai pada
tahun 2015.
Pada tahun 2009, UNICEF dan WHO menerbitkan laporan
tentang diare yang mencakup paket pencegahan diare dan
intervensi perawatan diare untuk mengurangi morbiditas dan
mortalitas diare. Paket lengkap termasuk meningkatkan akses ke
air yang aman, promosi sanitasi masyarakat luas, rotavirus rutin
dan imunisasi campak, suplementasi vitamin A dan promosi
menyusui, dan pengobatan dengan ORS dan zinc [3]. Meskipun
paket lengkap pencegahan dan intervensi pengobatan didasarkan
pada bukti kuat yang mendukung intervensi individu, efek bahwa
upaya peningkatan skala universal pada kematian diare belum
diperkirakan.
The Lives Saved Tool (​LiST)​ dirancang untuk memungkinkan
badan-badan internasional dan perencana negara untuk
memperkirakan efek peningkatan cakupan kombinasi intervensi
yang dipilih, seperti UNICEF / WHO merekomendasikan
intervensi untuk diare, pada kematian. ​LiST m ​ enggunakan profil
kematian profil spesifik per negara dan efek dari intervensi terpilih
pada mortalitas penyebab spesifik, dan dengan demikian
menghasilkan perkiraan penurunan mortalitas spesifik negara [4].
Di sini, kami menyajikan dua skenario untuk peningkatan
intervensi pencegahan dan pengobatan diare dari tahun 2010
hingga 2015. Kami menggunakan ​LiST ​untuk memperkirakan
potensi kehidupan yang diselamatkan jika setiap skenario
peningkatan diimplementasikan di negara-negara 68 '' Countdown
to 2015 '' . Ke 68 negara ini diprioritaskan oleh UNICEF dan mitra
atas dasar tingkat kematian anak yang tinggi; bersama-sama
mereka mewakili lebih dari 95% kematian anak [5]. Data ini
sangat penting untuk perencana program, pemberi dana, dan
pembuat kebijakan dan keputusan untuk lebih memahami dampak
potensial pada kematian ketika berinvestasi dalam pencegahan dan
pengobatan diare di
tingkat negara.

Metode
LiST ​adalah alat pemodelan kelangsungan hidup anak yang
menggunakan tingkat kematian di bawah tingkat 5 negara dan
profil penyebab kematian, dan model efek perubahan dalam
cakupan intervensi pada angka kematian spesifik dan
penyebab-spesifik untuk anak di bawah usia 5 tahun (http : //
www.jhsph.edu/dept/ih/IIP/list/spectrum.html) [4,6]. Ini dibangun
ke dalam sistem pemodelan kebijakan Spectrum, yang mencakup
 tinjauan sistematis yangditerbitkan dan meta-analisis,
memanfaatkan semua data yang tersedia untuk memberikan Pemodelan Peningkatan Cakupan Intervensi
perkiraan terbaik untuk efek dari setiap intervensi pada kematian Dalam model, semua intervensi yang dipilih memiliki dampak
spesifik diare [6]. Dalam latihan sebelumnya, ​LiST a​ lattelah langsung pada penurunan angka kematian diare. Empat dari tujuh
memperkirakan pengurangan mortalitas karena perubahan intervensi - peningkatan sumber air, pengobatan air di rumah,
cakupan yang telah cocok dengan baik terhadap perubahan yang
diukur dalam mortalitas [14,15].

Menetapkan Nilai Baseline untuk Penyebab Kematian

dan Cakupan Intervensi
Untuk latihan ini, kami menghasilkan ​LiST m ​ odeluntuk
masing-masing 68 negara prioritas untuk memproyeksikan
potensi penurunan mortalitas diare [5]. Kami menggunakan
tingkat kematian anak tingkat negara standar seperti yang
dipublikasikan oleh Kelompok Interagensi untuk Estimasi
Kematian Anak dan penyebab profil kematian yang diterbitkan
oleh CHERG [16,17]. Kami menggunakan nilai cakupan
intervensi dasar untuk peningkatan pasokan air, sambungan
rumah tangga, dan peningkatan sanitasi dari analisis khusus dari
Program Pemantauan Bersama WHO / UNICEF untuk Air Bersih
dan Sanitasi (JMP) data [18]. Untuk intervensi ini kami
mengasumsikan tidak ada perubahan dalam cakupan antara titik
data terbaru yang tersedia (biasanya 2008) dan 2010. Tingkat
cakupan vaksinasi dan vitamin A didasarkan pada data program
imunisasi WHO / UNICEF [19]. Semua data cakupan intervensi
dasar lainnya didasarkan pada Survei Kesehatan Demografis
terbaru (DHS), Survei Indikator Indikator Ganda (MICS), atau
Survei Indikator Malaria (MIS). Data cakupan tidak tersedia
untuk indikator terpilih di Papua Nugini dan Republik Rakyat
Demokratik Korea; untuk yang pertama, kami menggunakan
perkiraan data regional rata-rata untuk Asia Tenggara untuk
ORAL dan penggunaan antibiotik, dan untuk yang terakhir,
perkiraan data dari Cina digunakan untuk menyusui dan
penggunaan antibiotik (lihat Tabel S1 untuk nilai-nilai).
Sepuluh intervensi yang terbukti mengurangi kematian diare
dimodelkan. Intervensi pencegahan adalah menyusui,
suplementasi vitamin A, mencuci tangan dengan sabun,
perbaikan sanitasi (yang meliputi fasilitas toilet dan pembuangan
limbah), sumber air minum yang lebih baik, perawatan air di
rumah, dan vaksinasi rotavirus. Intervensi pengobatan yang
termasuk adalah ORS dan zinc serta antibiotik untuk disentri.
Untuk memodelkan '' pengolahan air di rumah, '' kami
mengasumsikan nilai 0,21 untuk efek indikator ini pada kejadian
diare dan mortalitas [20]. Cakupan saat ini dari indikator ini tidak
tersedia untuk semua negara dan tidak tepat untuk
mengasumsikan bahwa 100% rumah tangga saat ini
membutuhkan air bersih. Kami menggunakan persentase
anak-anak yang tinggal di rumah tangga dengan air leding
sebagai proksi untuk cakupan pasokan air bersih saat ini, tersedia
untuk semua negara dari JMP [18]. Hal ini mungkin
menghasilkan perkiraan konservatif dari dampak potensial
pengolahan air, karena mungkin beberapa rumah tangga dengan
air ledeng juga memerlukan perawatan. Kami memasukkan
antibiotik untuk disentri, meskipun ini tidak termasuk dalam
paket rekomendasi UNICEF / WHO baru-baru ini, karena itu
tetap merupakan alat penting untuk mengobati diare disentri.
Terakhir, vaksinasi campak, yang termasuk dalam paket yang
direkomendasikan UNICEF / WHO, tidak dimasukkan karena
kematian diare terkait campak disebabkan oleh campak secara
langsung. Nilai dasar disajikan pada Tabel 1 untuk semua
intervensi kecuali menyusui. Detail tambahan berkaitan dengan
asumsi tentang cakupan menyusui dapat ditemukan pada Tabel
S1.
Tabel 1. Nilai cakupan dasar untuk semua intervensi kecuali menyusui.

Persentase Anak
Persentase ​Anak,​​5 y dengan Diare di 2 minggu terakhir Siapa Persentase Anak
Negara dengan Akses ke / Berlatih Berobat yang Menerima

Antibiotik Zinc untuk

Peningkatan dirawat Peningkatan AX untuk Diare Rotavirus Vitamin A
Air Air​b Sanitasi​a​ cuci​c​ ORS​d​ Dysentery​e​ Treatment​f​ Vaksinasi​g​ Suplementasi​h
Afghanistan 48 4 37 17 30 16 0 0 96
Angola 50 20 57 17 40 20 0 0 82
Azerbaijan 80 50 45 17 10 5 0 0 90
Bangladesh 80 6 51 17 77 22 23 0 97
Benin 75 12 12 17 23 12 0 0 52
Bolivia 86 77 25 17 29 31 0 0 45
Botswana 95 62 60 17 49 24 0 0 15
Brazil 97 91 80 17 56 25 0 71 0
Burkina Faso 76 4 11 17 17 31 0 0 100
Burundi 72 6 46 17 38 26 0 0 80
Kamboja 61 16 29 17 21 12 0 0 88
Kamerun 74 15 47 17 13 38 0 0 92
CAR 67 2 34 17 17 39 0 0 68
Chad 50 5 9 17 15 12 0 0 0
China 89 83 55 13 29 33 0 0 0
Kongo 71 28 30 17 18 22 0 0 10
Pantai Gading 80 40 23 17 14 19 0 0 90
Djibouti 92 72 56 17 49 43 0 0 86
Demokrat 100 77 59 17 35 33 0 0 85
Repub
lic of
Korea
Democratic 46 9 23 17 31 21 0 0 98
Republik
Kongo

Mesir 99 92 94 17 34 73 1 0 68
Guinea Khatulistiwa 43 6 51 17 36 18 0 0 0
Eritrea 61 9 14 17 45 22 0 0 49
Ethiopia 38 7 12 17 20 5 0 0 88
Gabon 87 43 33 17 25 24 0 0 0
Gambia 92 33 67 17 41 61 0 0 28
Ghana 82 17 13 3 45 33 0 0 24
Guatemala 94 81 81 17 30 15 0 0 20
Guinea 71 10 19 17 33 17 0 0 94
Guinea-Bissau 61 9 21 17 26 42 0 0 66
Haiti 63 12 17 17 40 5 0 0 34
India 88 22 31 42 26 13 0 0 53
Indonesia 80 23 52 17 35 33 0 0 86
Irak 79 76 73 17 31 82 0 0 0
Kenya 59 19 31 17 29 22 0 0 27
Laos 57 20 53 17 31 52 0 0 69
Lesotho 85 19 12 17 42 27 0 0 38
Liberia 68 2 17 17 53 49 0 0 85
Madagaskar 41 7 11 4 12 20 0 0 97
Malawi 80 7 56 17 63 30 0 0 95
Mali 56 12 36 17 14 7 0 0 97
Mauritania 49 22 26 17 22 24 0 0 87
 Tabel 1. Kontes.

Persentase Anak
Persentase ​Anak,​​5 y dengan Diare di 2 minggu terakhir Siapa Persentase Anak
Negara dengan Akses ke / Berlatih Berobat yang Menerima
Antibiotik Zinc untuk
Peningkatan dirawat Peningkatan AX untuk Diare Rotavirus Vitamin A
Air Air​b Sanitasi​a​ cuci​c​ ORS​d​ Dysentery​e​ Treatment​f​ Vaksinasi​g​ Suplementasi​h
Meksiko 94 87 85 17 4 15 0 0 63
Maroko 81 58 69 17 23 17 0 0 43
Mozambik 47 8 17 17 49 15 0 0 83
Myanmar 71 6 81 17 45 18 0 0 94
Nepal 92 19 32 17 29 25 0 0 93
Niger 48 7 9 17 18 9 0 0 92
Nigeria 58 6 32 17 18 46 0 0 74
Pakistan 90 33 45 17 41 50 0 0 97
Peru 82 70 68 14 28 28 0 0 0
Filipina 91 48 76 17 42 36 0 0 86
Papua Nugini 40 10 45 17 30 30 0 0 7
Rwanda 65 4 54 17 21 13 0 0 76
Senegal 69 38 51 23 15 20 0 0 90
Sierra Leone 49 6 13 17 52 45 0 0 12
Somalia 30 19 23 17 9 32 0 0 100
Afrika Selatan 91 67 77 17 40 32 0 0 39
Sudan 57 28 34 17 58 45 0 0 67
Swaziland 69 32 55 17 86 24 0 0 44
Tajikistan 70 40 94 17 48 41 0 0 na
Tanzania 54 8 24 13 54 22 0 0 93
Togo 60 6 12 17 11 26 0 0 64
Turkmenistan 71 45 95 17 47 50 0 0 0
Uganda 64 3 47 14 40 47 0 0 67
Yaman 62 28 52 17 33 38 0 0 47
Zambia 60 14 49 17 60 14 0 0 96
Zimbabwe 82 36 44 17 6 8 0 0 20

a​
Data dari JMP 2010.
b​
Menggunakan nilai air leding dari laporan JMP 2010.
c​
Perkiraan berdasarkan kerja Curtis et al. [31].
d​
Survei Kesehatan Demografis Terkini (DHS) / Survei Indikator Indikator Ganda (MICS). Didefinisikan sebagai persen anak-anak dengan diare dalam 2
minggu terakhir yang diobati dengan ORS atau solusi ORS yang dikemas.
e​
DHS / MICS terbaru. Diasumsikan sama dengan persen anak-anak dengan gejala sugestif pneumonia diobati dengan antibiotik.
f​
DHS / MICS terbaru. Didefinisikan sebagai persen anak-anak dengan diare dalam 2 minggu terakhir diobati dengan seng. Jika data ini tidak dikumpulkan
dalam survei, 0 adalah nilai default.
g​
Perkiraan dari perkiraan WHO / UNICEF tentang cakupan imunisasi nasional [32].
h​
nilai UNICEF 2008 atau yang terbaru. Negara-negara yang terdaftar sebagai na dianggap tidak kekurangan vitamin A menurut seri Lancet Nutrition dan
dikeluarkan dari analisis.
doi: 10.1371 / journal.pmed.1000428.t001

mencuci tangan dengan sabun, dan memperbaiki sanitasi — juga tahun dasar 2010 (menggunakan data terbaru yang tersedia)
memiliki dampak tidak langsung pada banyak penyebab kematian hingga tahun 2015; ini memungkinkan kami untuk menghasilkan
melalui pengurangan tingkat stunting. ​LiST m ​ enerapkan jumlah total kematian diare, menurut negara untuk setiap
keefektifan yang terdokumentasi untuk setiap intervensi terhadap
total kematian diare yang mungkin terjadi pada anak-anak di
bawah usia 5 tahun untuk setiap tahun yang diberikan. Untuk
setiap intervensi, nilai efektivitas diterapkan pada jumlah sisa
kematian diare yang tersedia untuk '' disimpan '' untuk tahun itu
sehingga menghilangkan potensi untuk menghitung dua kali
kehidupan yang disimpan.
Skenario peningkatan skala yang disajikan di sini
mengasumsikan peningkatan linear dalam cakupan dari cakupan
tahun antara 2010 dan 2015. Untuk perkiraan kematian diare
dasar kami menerapkan angka kematian secara keseluruhan 2008
dan penyebab struktur kematian pada populasi 2010.
Kami menerapkan dua skenario peningkatan skala yang
berbeda dari tujuh pencegahan diare dan tiga intervensi
pengobatan, yang mewakili tujuan cakupan yang ambisius namun
layak dan rencana cakupan universal. Skenario pertama atau
"ambisius" merepresentasikan apa yang dirasakan sebagai
strategi peningkatan yang esensial dan dapat direalisasikan ketika
negara berusaha mengurangi angka kematian balita dalam
konteks pencapaian MDG4, sedangkan skenario kedua atau
"universal" mewakili tingkat maksimum yang dapat dicapai
melaluiyang agresif, sangat terpadu, dan didanai dengan lebih
baik

inisiatif. Tabel 2 menunjukkan tingkat cakupan yang digunakan
dalam analisis, mewakili skenario peningkatan skala yang
ambisius dan universal. Untuk menyusui, perkiraan cakupan
bervariasi berdasarkan kelompok usia (, 1 mo, 1–5 mo, 6–11 mo,
12-23 mo) dan tingkat eksklusivitas (eksklusif, dominan, parsial,
tidak ada). Untuk negara manapun yang telah mencapai tingkat
cakupan yang dimodelkan untuk intervensi tertentu, kami
mengasumsikan pemeliharaan tingkat cakupan yang tercapai.
Detail tambahan tentang perhitungan masing-masing negara dapat
ditemukan di Tabel S1.
Memperkirakan Biaya Scale-up
Kami melakukan analisis biaya untuk intervensi yang
ditentukan di kedua skenario peningkatan menggunakan
pendekatan berbasis bahan. Untuk intervensi pencegahan,
populasi yang membutuhkan didefinisikan sebagai jumlah anak di
bawah 5 (vitamin A, vaksin rotavirus, menyusui) atau, untuk
intervensi air, sanitasi, dan kebersihan (WASH), rumah tangga
dengan anak di bawah 5 tahun. Untuk
intervensi pengobatan kami mengasumsikan bahwa semua kasus
akan menerima ORS dan zinc; kami juga memperkirakan
proporsi episode yang akan memenuhi definisi klinis disentri dan
memerlukan pengobatan antibiotik. Kebutuhan obat, persediaan
dan waktu personil per kasus rata-rata dihitung berdasarkan
pedoman pengobatan WHO dan pendapat ahli, dan kemudian
dihitung biayanya menggunakan katalog suplai UNICEF [21]
dan database khusus gaji staf medis dari WHO CHOICE [22].
Kami juga memasukkan biaya kegiatan penjangkauan dan
strategi komunikasi. Untuk intervensi non-WASH, analisis hanya
melihat biaya langsung dalam menyediakan intervensi; biaya
yang terkait dengan investasi modal seperti membangun pusat
kesehatan baru dan fasilitas pelatihan tidak ditangkap dalam
analisis ini. Kami menghitung biaya untuk kelanjutan cakupan
tingkat dasar dan skala kedua skenario untuk semua 68 negara
yang termasuk dalam model ini. Kami kemudian menghitung
total biaya per kapita (total penduduk) serta biaya tambahan per
kapita

Tabel 2. Tingkat cakupan target yang dimodelkan dengan intervensi untuk dua rencana peningkatan untuk 68 negara
prioritas.

LiST ​Perkiraan Efektif Persen Cakupan Target Nasional di antara

Intervensi​a Kematian Diare Menolak Anak ​,​5 Tahun Usia pada 2015
Cakupan Ambisi Cakupan Universal
b
ORS untuk pengobatan semua episode 93%​ 75 90
Zinc (10-14 d suplementasi) untuk 23% 50 90
perawatan semua episode
Antibiotik untuk episode disentri 99%​c 75 90
Vaksin rotavirus 74%​d 50 90
Suplemen vitamin A rutin 32% 90 90
untuk anak-anak 6–59 bulan (dua kali setahun)
Mencuci tangan dengan sabun 48% 35 55
Peningkatan sanitasi (terutama konstruksi toilet) 69% 67 75
Akses ke air yang aman (meningkatkan kualitas air 17% - 99
di sumber dan penyimpanan yang aman di rumah) [18]
Afrika - 75 -
Asia - 86 -
Pemurnian air di rumah 21% 30 70
Menyusui : RR mortalitas diare
ASI eksklusif (tidak ada tambahan cairan atau makanan)
0–5 bulan 1,0 70 90
6–23 mo 1,0 - -
Pemberian ASI yang dominan (menyusui hanya
dengan tambahan air dan cairan berbasis air)
0–5 mo 2,28 10 5
6– 23 mo 1,0 0 0
Sebagian menyusui (menyusui
dengan tambahan cairan dan / atau
makanan)
0–5 mo 4.62 10 0
6–11 mo - 90 95
6–23 mo 1.0 - -
12–23 mo - 75 85
Tidak menyusui
0–5 mo 10.53 - -

6– 23 mo 2.28 - -
a​
Semua intervensi diterapkan pada kelompok umur 1–59 tahun kecuali ORS, yang diterapkan pada 0–59 bulan dan vitamin A, yang diterapkan pada 6–59
bulan.
b​
Diterapkan pada kematian diare nondysentery diasumsikan 95% dari total kematian
diare. c​​ Diterapkan untuk kematian diare disentri diasumsikan diasumsikan 5% dari
total kematian diare. D​​ Diterapkan pada kematian rotavirus diasumsikan 39% dari total
kematian diare.
RR, risiko relatif. doi: 10.1371 /
journal.pmed.1000428.t002

untuk mencapai setiap target cakupan akhir setiap tahun hingga
2015. Biaya untuk intervensi WASH disimpan terpisah dari
intervensi pencegahan dan pengobatan tingkat individu.
Hasil
Gambar 1 menyajikan tren dalam jumlah kematian diare antara
2010 dan 2015 untuk masing-masing dua skenario; itu juga
menunjukkan proporsi kematian diare yang akan terjadi setiap
Diskusi
tahun relatif terhadap nilai-nilai dasar 2010. Di bawah skenario
ambisius, jumlah kematian diare akan menurun dari lebih dari
1,39 juta per tahun pada tahun dasar tahun 2010 menjadi 334.000
pada tahun 2015, yang merupakan penurunan 78% dan hampir 1
juta kematian dihindari pada 2015. Selama 5 tahun periode
peningkatan, lebih dari 3,8 juta kematian akan dihindari. Dengan
asumsi skala linier, perkiraan biaya tambahan untuk mencapai
pengurangan ini adalah US​$​0,49 per kapita pada 2015 untuk
intervensi non-WASH dan tambahan US​$​1,78 per kapita jika
100% biaya intervensi WASH akan ditanggung oleh sistem
kesehatan masyarakat (Tabel 3). Total biaya tambahan untuk
meningkatkan semua intervensi non-WASH sesuai skenario
ambisius di 68 negara ini selama periode 5-tahun adalah US​$​7,7
miliar. Jika intervensi WASH dimasukkan, biaya akan naik
menjadi US​$​49,2 miliar.
Dengan skenario cakupan universal, jumlah kematian diare
akan turun menjadi kurang dari 115.000 pada tahun 2015, lebih
dari 92% penurunan dari tingkat 2010, yang mewakili hampir 1,4
juta kematian dihindari pada tahun 2015 (Angka 1 dan 2) dan
lebih dari 4,9 juta kematian selama periode skala 5-y. Untuk
mencapai tingkat cakupan ini, kami memperkirakan biaya
tambahan US​$​0,80 per kapita pada tahun 2015 dan tambahan
US​$​3,24 per kapita dengan penambahan semua intervensi WASH
pada tingkat cakupan tertinggi dan semua biaya yang ditanggung
oleh sistem kesehatan (Tabel 2). ). Total biaya tambahan untuk
meningkatkan semua intervensi non-WASH, sesuai dengan
skenario universal di
68 negara yang termasuk dalam analisis ini selama periode
5-tahun, adalah US​$​12,5 miliar. Jika intervensi WASH juga
termasuk biaya naik menjadi US​$​84,8 miliar. Di bawah kedua
skenario, 51% kematian dihindari akan berada di lima negara:
India, Nigeria, Republik Demokratik Kongo, Pakistan, dan
Afghanistan, yaitu 700.000 dan 900.000 kematian pada tahun
2015 dalam skenario peningkatan ambisius dan universal,
masing-masing. .
Dalam latihan ini kami menggunakan ​LiST ​untuk
mensimulasikan kehidupan potensial yang dapat diselamatkan
dengan meningkatkan sepuluh intervensi sederhana dan efektif
untuk pencegahan dan pengobatan diare di 68 negara prioritas.
Hasil dari latihan pemodelan ini menunjukkan bahwa dengan
teknologi yang tersedia saat ini, kematian diare dapat dikurangi
setidaknya 78% pada akhir tahun 2015. Untuk mencapai MDG4
pada tahun 2015, jumlah kematian anak perlu dikurangi dengan
tambahan 4,6 juta setiap tahunnya. dari perkiraan 2008 sebesar
8,8 juta. Mengurangi kematian diare lebih dari 1,4 juta per tahun
akan menjadi kontribusi besar terhadap tujuan ini.
Dengan menggunakan ​LiST ​untuk memodelkan dampak
peningkatan berbagai intervensi, kami dapat mengilustrasikan
manfaat potensial dari dua skenario peningkatan skala selama
periode 5-tahun. ​LiST ​adalah alat yang berguna untuk
memodelkan efek dari berbagai pencegahan dan intervensi
pengobatan karena efek dari setiap intervensi diterapkan secara
bertahap dalam model kohort. Dengan jenis model ini, efek dari
intervensi kedua hanya diamati pada residual dari intervensi
pertama. Ini memastikan bahwa potensi kehidupan tidak
disimpan lebih dari sekali sehingga menghilangkan risiko
penghitungan ganda. Sementara cakupan untuk banyak
intervensi, seperti ORS, secara rutin dikumpulkan di sebagian
besar negara, data cakupan untuk intervensi air dan sanitasi yang
benar-benar mencerminkan praktik yang optimal sangat terbatas
dan dalam kasus pemurnian air di rumah, sepenuhnya.
Gambar 1. Tren dalam jumlah dan proporsi kematian diare, di bawah rencana skala ambisius dan universal.
doi: 10.1371 / journal.pmed.1000428.g001
 Tabel 3. Biaya tambahan per kapita untuk mencapai tingkat cakupan ditargetkan untuk skenario skala-up yang ambisius
dan universal pada tahun 2015.

Dasar Biaya Per

Tahun Kapita (US$)​a Biaya Tambahan Per Kapita ( US​$​)
Skala yang ambisius Universal Scale-Up
c
Semua Intervensi Intervensi WASH Alone​ Semua Intervensi Tidak WASH nterventions
Tidak termasuk termasuk WASH​b Alone​c
WASH​b
2011 2.77 0.11 1.38 0.17 2.43
2012 2.71 0.21 1.58 0.33 2.63
2013 2.68 0.30 1.68 0.49 2.86
2014 2.63 0.40 1,75 0,65 3,04
2015 2,57 0,49 1,78 0,80 3,24
2011–2015 NA 1,52 8,18 2,47 14,23

a​
Asumsi yang mempertahankan tingkat cakupan 2010 sampai 2015.
b​
Intervensi termasuk vitamin A, vaksin rotavirus, dan menyusui untuk pencegahan dan ORS, seng, dan antibiotik untuk disentri untuk pengobatan diare.
c​
Intervensi termasuk mencuci tangan, sanitasi yang diperbaiki, akses ke air yang aman, dan pemurnian air di
rumah. NA, tidak tersedia.
doi: 10.1371 / journal.pmed.1000428.t003

Gambar 2. Jumlah kematian anak dihindari pada tahun 2015 di bawah program peningkatan skala universal untuk 68 negara yang termasuk
dalam analisis.
doi: 10.1371 / journal.pmed.1000428.g002
 sistem kesehatan bervariasi memiliki keterbatasan [25,26]. Studi
hilang untuk banyak negara. Dengan demikian, ketika data tambahan untuk mengeksplorasi variasi dalam strategi penetapan
cakupan meningkat, perkiraan yang dihasilkan oleh ​LiST ​akan biaya diperlukan dan dapat menghasilkan hasil yang lebih
terus meningkat. disesuaikan dengan negara dan populasi tertentu.
Dalam latihan ini kami tidak memperhitungkan fakta bahwa Untuk memastikan tingkat cakupan tinggi yang diusulkan di
proporsi anak-anak akan memiliki akses ke semua intervensi, sini dapat dicapai, sumber daya baru diperlukan untuk
sementara proporsi anak-anak yang mewakili mereka yang paling memperkuat sistem kesehatan untuk pemberian layanan, dan
sulit dijangkau kemungkinan akan menerima sedikit, jika ada, dari untuk mendukung pengenalan dan peningkatan intervensi yang
intervensi [23]. Alat ​LiST ​mengasumsikan linearitas antara baru-baru ini diperkenalkan untuk pengobatan diare (osmolaritas
cakupan intervensi dan kehidupan yang disimpan. Meskipun kami ORAL rendah dan seng) dan pencegahan ( vaksin rotavirus) [27].
mengakui bahwa ini mungkin bukan penggambaran yang akurat Telah diakui bahwa promosi penggunaan ORS yang intensif di
tentang apa yang terjadi ketika cakupan meningkat di dalam
komunitas, kami saat ini tidak memiliki bukti untuk mendukung
alternatif seperti efek ambang, cakupan minimum, atau kekebalan
kelompok untuk intervensi ini. Memastikan bahwa pencegahan
dan intervensi pencegahan diare menyelamatkan jiwa mencapai
populasi termiskin dan paling rentan akan sangat penting untuk
pencapaian kesetaraan dan dampak maksimum ketika
meningkatkan program jika prediksi pengurangan mortalitas harus
dicapai. Untuk model ini, skenario baseline mengasumsikan nilai
pertanggungan saat ini akan tetap sama sampai tahun 2015 dan
dengan demikian tingkat kematian diare juga akan tetap konstan.
Kami menyadari bahwa mungkin ada beberapa perubahan kecil
dalam angka kematian diare sebagai akibat dari kondisi ekonomi
yang membaik, dan faktor-faktor lain dalam komunitas yang juga
dapat berdampak pada mortalitas diare dan tidak ditangkap di sini,
tetapi kami yakin perubahan ini akan relatif kecil dalam jangka
pendek. periode waktu yang ditangkap dalam latihan ini.
Keterbatasan ini dapat menjadi lebih bermasalah selama periode
waktu yang lebih lama di mana besarnya perubahan-perubahan
kemasyarakatan ini dapat diharapkan menjadi jauh lebih besar.
Dalam analisis ini, kami memperkirakan biaya peningkatan
intervensi yang dipilih di 68 negara. Dengan biaya tambahan
US​$​0,80 per orang per tahun, kita dapat mencapai cakupan yang
hampir universal dari banyak intervensi pencegahan dan
pengobatan diare kunci. Dengan investasi tambahan dalam air dan
sanitasi oleh rumah tangga dan sektor publik, kami dapat
memastikan hampir setiap anak muda memiliki akses ke air yang
aman. Kami tidak menghitung biaya per jiwa yang dihemat karena
analisis ini hanya menyajikan kematian diare yang terhindarkan
dan dengan demikian gagal menangkap dampak sepenuhnya.
Banyak intervensi diare mencegah kematian dari penyebab lain,
baik secara langsung meskipun pencegahan pneumonia (misalnya
menyusui) atau secara tidak langsung melalui pengurangan
insiden diare (misalnya promosi kebersihan) dan pengerdilan dan
dengan demikian kematian diare terhindarkan, yang disajikan di
sini, kemungkinan meremehkan total kematian dihindari ketika
meningkatkan paket intervensi ini.
Itu berada di luar lingkup analisis ini dan biaya latihan untuk
sepenuhnya memperkirakan biaya yang diperlukan untuk
memperkuat sistem kesehatan di 68 negara yang beragam untuk
secara berkelanjutan mempertahankan tingkat cakupan yang tinggi
ini. Selanjutnya, bukti menunjukkan bahwa kurva biaya bersifat
kompleks dan nonlinier untuk infrastruktur, manajemen
komoditas, transportasi, pemantauan kinerja, dan pengawasan
[24]. Kami menyadari bahwa memastikan cakupan di masyarakat
yang secara geografis atau tidak terlayani secara sosial mungkin
memerlukan strategi atau saluran pengiriman yang lebih mahal
daripada yang dibutuhkan untuk menjangkau populasi yang lebih
mudah diakses dan, dengan demikian, menyamaratakan
pengeluaran per kapita di mana beban penyakit dan akses ke
 tingkat komunitas, dan pelatihan pekerja kesehatan selama IKF NB. Menulis draf pertama kertas: CLFW. Berkontribusi pada
program WHO untuk mengendalikan penyakit diare pada penulisan makalah ini: IKF NB MY NW OF AG REB. Membantu
mengembangkan model: NW. Apakah perhitungan biaya: EW.
1980-an, berhasil meningkatkan cakupan dan mengurangi
kematian diare, meskipun kemajuan stagnan selama tahun
1990-an. [3,28]. Ada bukti bahwa promosi zinc untuk
pengobatan diare bersama ORS dapat meningkatkan penggunaan
dan penggunaan, mengurangi penggunaan antibiotik yang tidak
perlu, dan menghidupkan kembali manajemen komunitas diare
[29,30]. Namun, ada sejumlah kendala potensial terkait
pembiayaan, perumusan kebijakan nasional, pelatihan, pemberian
layanan, dan penciptaan permintaan yang saat ini membatasi
peningkatan strategi ini dan yang memerlukan perhatian segera.
Kemajuan nyata dapat dibuat jika pencegahan dan pengobatan
diare menjadi prioritas internasional dan komunitas kesehatan
global berkomitmen untuk sejumlah tindakan utama sebagaimana
tercantum dalam laporan UNICEF dan WHO tahun 2009 [3]:
memobilisasi dana yang berdedikasi dan cukup untuk
pengendalian diare ; memanfaatkan kemitraan dan jaringan
global untuk advokasi yang kuat dan efektif; menetapkan strategi
komunikasi kesehatan dan komunikasi perubahan perilaku yang
jelas dan terarah; memperluas jangkauan layanan kesehatan ke
masyarakat untuk memastikan bahwa pencegahan dan
pengobatan diare merupakan komponen utama dari pendekatan
perawatan kesehatan primer berbasis masyarakat yang
“direvitalisasi”; dan melakukan upaya-upaya kompleen di kedua
sektor publik dan swasta untuk mempromosikan inovasi dalam
penyediaan dan pengiriman intervensi-intervensi kunci ini untuk
mencapai cakupan yang tinggi dan adil. Selain itu, karena
peningkatan cakupan intervensi ini membutuhkan masukan dan
kepemimpinan dari berbagai sektor dan kementerian dalam
pemerintahan, koordinasi akan sangat penting untuk memastikan
keberhasilan. Jika kemacetan dapat diatasi dan masyarakat
internasional dapat secara kolektif memberikan
tindakan-tindakan utama yang disebutkan di atas, maka
morbiditas dan mortalitas anak karena diare dapat dikurangi
secara dramatis dan berkontribusi terhadap pencapaian MDG4.
Analisis ini mengingatkan kita bahwa mencapai tujuan dalam
mengurangi kematian balita tidak memerlukan pengembangan
teknologi atau intervensi baru; sebaliknya, ini dapat dicapai
dengan menerapkan intervensi biaya rendah dan efektif yang ada.

Mendukung Informasi
Tabel S1 ​Web appendix.
Ditemukan di: doi: 10.1371 / journal.pmed.1000428.s001 (0,04
MB XLSX)

Ucapan Terima Kasih

Kami berterima kasih kepada Laura Lamberti atas bantuannya dalam
membuat tabel dan angka untuk artikel ini. Para penulis juga berterima
kasih kepada Rolf Luyendijk untuk menghitung perkiraan tahunan
cakupan perlindungan air dan sanitasi berdasarkan data JMP dan
Mandana Arabi, Christiane Rudert, Clarissa Brockelhurst, Therese
Dooley, dan Paul Edwards untuk bantuan mereka dengan target cakupan
untuk skenario skala besar. Kami juga berterima kasih kepada Tom
O'Connell atas bantuan teknis dan sarannya sehubungan dengan strategi
pembiayaan.

Kontribusi Penulis
Kriteria ICMJE untuk menulis dan bertemu penulis: CLFW IKF NB MY
NW OF EW AG REB. Setuju dengan hasil dan kesimpulan manuskrip:
CLFW IKF NB MY NW OF EW AG REB. Merancang percobaan /
penelitian: CLFW NB MY NW REB. Analisis data: CLFW IKF MY EW
AG. Data yang dikumpulkan / melakukan eksperimen untuk penelitian:
Referensi
1. Black RE, Cousens S, Johnson HL, Lawn JE, Rudan I, dkk. (2010) Global,
regional, dan nasional penyebab kematian anak pada tahun 2008: analisis
sistematis. Lancet 375: 1969–1987.
2. Snyder JD, Merson MH (1982) Besarnya masalah global penyakit diare akut:
tinjauan data surveilans aktif. Organ Kesehatan Dunia Bull 60: 605–613.
3. UNICEF, WHO (2009) Diare: mengapa anak-anak masih sekarat dan apa yang
bisa dilakukan. Jenewa: WHO.
4. Stover J, McKinnon R, Winfrey B (2010) Spektrum: platform model untuk
menghubungkan intervensi bertahan hidup ibu dan anak dengan AIDS,
perencanaan keluarga dan proyeksi demografi. Int J Epi 39: i7 – i10.
5. UNICEF (2008) Melacak kemajuan dalam kelangsungan hidup ibu, bayi baru
lahir dan anak. New York: UNICEF.
6. Walker N, Fischer Walker CL, Bryce JL, Bahl R, Cousens S (2010) Standar
untuk Ulasan CHERG tentang Efek Intervensi pada Kelangsungan Hidup Anak.
Int J Epi 39: i21 – i31.
7. Cairncross S, Hunt C, Boisson S, Bostoen K, Curtis V, et al. (2010) Air, sanitasi,
dan kebersihan untuk pencegahan diare. Int J Epi 39: i193 – i205.
8. Fischer Walker CL, Black RE (2010) Zinc untuk pengobatan diare: efek pada
morbiditas diare, kematian dan kejadian episode masa depan. Int J Epi 39: i63 –
i69.
9. Munos MK, Fischer Walker CL, Black RE (2010) Pengaruh larutan rehidrasi
oral dan cairan rumah yang direkomendasikan pada mortalitas diare. Int J Epi
39: i75 – i87.
10. Munos MK, Fischer Walker CL, Black RE (2010) Pengaruh vaksin rotavirus
pada kematian diare. Int J Epi 39: i56–i62.
11. Traa BS, Fischer Walker CL, Munos M, Black RE (2010) Antibiotics for the
treatment of dysentery in children. Int J Epi 39: i70–i74.
12. Bhutta ZA, Ahmed T, Black RE, Cousens S, Dewey K, et al. (2008) What
works? Interventions for maternal and child undernutrition and survival. Lancet
371: 417–440.
13. Black RE, Allen LH, Bhutta ZA, Caulfield LE, de Onis M, et al. (2008)
Maternal and child undernutrition: global and regional exposures and health
consequenc- es. Lancet 371: 243–460.
14. Friberg IK, Bhutta ZA, Darmstadt GL, Bang A, Cousens S, et al. (2010)
Neonatal: comparing modelled predictions of neonatal mortality impacts using
LiST with observed results of community-based intervention trials in South
Asia. Int J Epi 39: i11–i20.
15. Hazel E, Gilroy K, Friberg I, Black RE, Bryce J, et al. (2010) ACSD:
Comparing the modeled to the measured mortality reduction: applying the Lives
Saved Tool to evaluate data from the Accelerated Child Survival Project in West
Africa. Int J Epi 30: i32–i39.
16. Bryce J, Boschi-Pinto C, Shibuya K (2005) WHO estimates of the causes of
death in children. Lancet 365: 1147–1152.
17. Interagency Group for Child Mortality Estimation (2009) Child mortality
estimation. Available: ​http://www.childmortality.org/cmeMain.html. ​Accessed
31 December 2009.
18. World Health Organization (2010) Progress on sanitation and drinking water:
2010 update. Jenewa: WHO.
19. WHO (2010) WHO/UNICEF estimates of national immunization coverage.
Available: ​http://www.who.int/immunization_monitoring/routine/immuniza
tion_coverage/en/index4.html. Accessed 19 March 2010.
20. Waddington H, Snilstveit B, White H, Fewtrell L (2009) Water, sanitation, and
hygiene interventions to combat childhood diarrhoea in developing countries in
International Initiative for Impact Evaluation. 3rd edition. London: Intiative for
Impact Evaluation.
21. UNICEF (2010) Supply catalogue. Available: ​http://www.supply.unicef.dk/
catalogue/. Accessed 1 September 2010.
22. WHO (2010) Tables of costs and prices used in WHO-CHOICE analysis.
Available: ​http://www.who.int/choice/costs/en/. ​Accessed 1 September 2010.
23. Boerma JT, Bryce J, Kinfu Y, Axelson H, Victora CG (2008) Mind the gap:
equity and trends in coverage of maternal, newborn, and child health services
in 54 Countdown countries. Lancet 371: 1259–1267.
24. Johns B, Baltussen R (2004) Accounting for the cost of scaling-up health
interventions. Health Econ 13: 1117–1124.
25. Johns B, Torres TT (2005) Costs of scaling up health interventions: a
systematic review. Health Policy Plan 20: 1–13.
26. Guinness L, Kumaranayake L, Hanson K (2007) A cost function for HIV
prevention services: is there a 'u' - shape? Cost Eff Resour Alloc 5: 13.
27. Santosham M, Chandran A, Fitzwater S, Fischer-Walker C, Baqui AH, Black R
(2010) Progress and barriers for the control of diarrhoeal disease. Lancet 376:
63–67.
28. Victora CG, Bryce J, Fontaine O, Monasch R (2000) Reducing deaths from
diarrhoea through oral rehydration therapy. Bull World Health Organ 78:
1246–1255.
29. Baqui AH, Black RE, Arifeen SE, Yunus M, Chakraborty J, et al. (2002) Effect
of zinc supplementation started during diarrhoea on morbidity and mortality in
Bangladeshi children: community randomised trial. BMJ 325: 1059.
30. Bhandari N, Mazumder S, Taneja S, Dube B, Agarwal RC, et al. (2008)
Effectiveness of zinc supplementation plus oral rehydration salts compared
with oral rehydration salts alone as a treatment for acute diarrhea in a primary
care setting: a cluster randomized trial. Pediatrics 121: 1279–1285.
31. Curtis VA, Danquah LO, Aunger RV (2009) Planned, motivated and habitual
hygiene behaviour: an eleven country review. Health Education Review 24:
655–673.
32. SIAPA. WHO / UNICEF memperkirakan cakupan imunisasi nasional.
Available:
http://www.who.int/immunization_monitoring/routine/immunization_coverage/
en/index4.html. Accessed 19 March 2010.
Editors' Summary
Background. Diarrhea—passing three or more loose or
liquid stools per day—kills about 1.5 million young children
every year, mainly in low- and middle-income countries. It
is the second leading cause of death in under-5-year olds
and causes nearly one in five child deaths. Diarrhea, which
can lead to life-threatening dehydration, is a common
symptom of gastrointestinal infections. The viruses,
bacteria and parasites that cause diarrhea spread through
contaminated food or drinking water, and from
person-to-person through poor hygiene and inadequate
sanitation (unsafe disposal of human excreta).
Interventions that prevent diarrhea include improvements
in water supplies, sanitation and hygiene, the promotion of
breastfeeding, vitamin A supplementation, and vaccination
against rotavirus (a major cause of diarrhea). Treatments
for diarrhea include oral rehydration salts (ORS), which
prevent and treat dehydration, and zinc supplementation,
which decreases the severity and duration of diarrhea, and
antibiotics for dysentery.
Why Was This Study Done? Deaths from diarrhea in
young children have declined markedly over the past 30
years. However, if diarrhea deaths are not reduced further,
it is unlikely that Millennium Development Goal 4 (MDG4;
one of the goals agreed by world leaders in 2000 to reduce
poverty)—the reduction of child mortality by two-thirds of
the 1990 level by 2015—will be reached. In 2009, UNICEF
and the World Health Organization (WHO) proposed a new
diarrhea reduction plan. Although the effect of individual
interventions in this plan is established, the likely effect of
the whole package on diarrhea mortality has not been
estimated. Such information would be useful for health
policy planning. In this study, the researchers use the
Lives Saved Tool (​LiST)​ to estimate the potential lives
saved by scale-up of diarrhea prevention and treatment
interventions in 68 high child mortality countries that
together account for 95% of child deaths. ​LiST  ​is a child
survival modeling tool that uses country-level under-5
death rates and cause of death profiles to model the
effects of changes in health intervention package coverage
on deaths among children.
What Did the Researchers Do and Find? The researchers
calculated 2010 (baseline) coverage values for seven
prevention interventions (breastfeeding, vitamin A
supplementation, hand washing with soap, improved
sanitation, improved water source, better household water
treatment, and rotavirus vaccination) and for three
treatment interventions (ORS, zinc supplementation, and
antibiotics for dysentery) from published data. They then
used ​LiST  t​ o estimate the effect on diarrhea deaths of
scaling up intervention coverage according to two
scenarios. The ''ambitious'' scenario assumed a feasible
increase in the
coverage of all interventions from the baseline year to
2015 in 68 countries with high child mortality. The
''universal'' scenario assumed an increase to near
100% coverage for all the interventions. Diarrhea
mortality was reduced by 78% and 92% by 2015 under
the ambitious and universal scenarios, respectively.
Over the 5 years of the scale-up, the universal scenario
averted nearly 5 million deaths. The researchers also
estimated that the additional costs in 2015 of personal
prevention and treatment interventions would be
US​$​0.80 per capita with universal coverage; the
additional costs for these interventions and all
sanitation and water interventions would be US​$​3.24
per capita.
What Do These Findings Mean? These findings
suggest that, with currently available interventions, it
should be possible to reduce diarrhea deaths
substantially at a reasonable cost. As with all computer
models, the accuracy of these findings depends on the
data and assumptions fed into the model, which does
not, for example, account for the difficulties that may be
encountered in scaling up intervention coverage in hard
to reach populations. Similarly, the estimatedassociated
with the two scenarios do not include the resources
required to strengthen health systems in developing
countries so that they are able to sustain high coverage
levels of diarrhea prevention and treatment
interventions. Nevertheless, these findings suggest that
child mortality due to diarrhea could be significantly
reduced by 2015 provided the international community
acts collectively to deliver these interventions. Most
importantly, the potential 1.4 million lives saved in that
year would bring MDG4 a step closer simply by
implementing existing low cost and effective
interventions.
Additional Information. Please access these Web sites
via the online version of this summary at
http://dx.doi.org/10.​ 1371/journal.pmed.1000428.
N ​The World Health Organization provides information
on diarrhea (in several languages); its 2009 report
with UNICEF
''Diarrhea: why children are still dying and what can
be done'', which includes the WHO/UNICEF
treatment and prevention plan, can be downloaded
from the Internet
N ​The children's charity UNICEF, which protects the
rights of children and young people around the world,
provides
information on water, sanitation, and hygiene, and on
diarrhea (in several languages)
N ​The United Nations Millennium Development Goals
provides information on ongoing world efforts to
reduce
child mortality
N ​More details on ​LiST ​are available