LAMPIRAN A-3 LAMPIRAN A-3 LAMPIRAN A-3

ARSIP UNTUK DESA ARSIP UNTUK KECAMATAN UNTUK YANG BERSANGKUTAN

SURAT KELAHIRAN SURAT KELAHIRAN SURAT KELAHIRAN

No. 474.1 / /427.111.09 /2021 No. 474.1 / /427.111.09 /2021 No. 474.1 / /427.111.09 /2021

Yang bertanda tangan di bawah ini , Yang bertanda tangan di bawah ini , Yang bertanda tangan di bawah ini ,
menerangkan bahwa pada : menerangkan bahwa pada : menerangkan bahwa pada :

Hari :Kamis Hari : Kamis Hari : Kamis

Tanggal :07 Oktober 2021 Tanggal : 07 Oktober 2021 Tanggal : 07 Oktober 2021
Di :klinik Edifuz Di : klinik Edifuz Di : Klinik Edifuz
Jam :00.30 Jam : 00.30 Jam : 00.30

Telah lahir seorang anak : Perempuan Telah lahir seorang anak : Perempuan Telah lahir seorang anak : Perempuan

Bernama : ABIDAH HUSNUN NADHIRO Bernama : ABIDAH HUSNUN NADHIRO Bernama : ABIDAH HUSNUN NADHIRO

Dari seorang ibu bernama :FATMAWATI Dari seorang ibu bernama : FATMAWATI Dari seorang ibu bernama :FATMAWATI

Alamat :Dusun Krajan Rt 01 Rw 02 Desa Alamat : Dusun Krajan Rt 01 Rw 02 Desa Alamat : Dusun Krajan Rt 01 Rw 02 Desa
Jatisari Kecamatan Kedungjajang Kabupaten Jatisari Kecamatan Kedungjajang Kabupaten Jatisari Kecamatan Kedungjajang Kabupaten
Lumajang. Lumajang. Lumajang.

Istri dari : TAK’ER Istri dari : TAK’ER Istri dari : TAK’ER

Demikian surat keterangan ini kami buat atas
dasar yang sebenar – benarnya .
Lumajang, ……………………2021
PLH Kepala Desa Jatisari
No KSK : 3508162203210003
Demikian surat keterangan ini kami buat atas
Demikian surat keterangan ini kami buat atas dasar yang sebenar – benarnya .
dasar yang sebenar – benarnya .
Lumajang, …………………………..2021
Lumajang ……………………………2021 PLH Kepala Desa Jatisari
PLH Kepala Desa Jatisari

LUKMAN HAKIM LUKMAN HAKIM

LUKMAN HAKIM
 LAMPIRAN A-3 ARSIP KECAMATAN
SURAT KELAHIRAN
ARSIP DESA SURAT KELAHIRAN No. 474.1 / /427.111.09 /2019
No. 474.1 / /427.111.09 /2019
SURAT KELAHIRAN Yang bertanda tangan di bawah ini ,
No. 474.1 / /427.111.09 /2019 Yang bertanda tangan di bawah ini , menerangkan bahwa pada :
menerangkan bahwa pada :
Yang bertanda tangan di bawah ini , Hari :
menerangkan bahwa pada : Hari : Tanggal :
Tanggal : Di :
Hari : Di : Jam :
Tanggal : Jam :
Di : Telah lahir seorang anak : Laki –Laki
Jam : Telah lahir seorang anak : Laki –Laki Perempuan
Perempuan
Telah lahir seorang anak : Laki –Laki Bernama :
Perempuan Bernama :
Dari Seorang Ibu Bernama:
Bernama : Dari Seorang Ibu Bernama: Alamat :

Dari Seorang Ibu Bernama: Alamat : Istri dari :

Alamat : Istri dari : Demikian surat keterangan ini kami buat atas
No KSK : dasar yang sebenar – benarnya .
Istri dari :
Demikian surat keterangan ini kami buat atas Lumajang, 2019
Demikian surat keterangan ini kami buat atas dasar yang sebenar – benarnya . Kepala Desa Jatisari
dasar yang sebenar – benarnya .
Lumajang, 2019
Lumajang, 2019 Kepala Desa Jatisari
Kepala Desa Jatisari

NURUL YAKIN

NURUL YAKIN LAMPIRAN A-5

NURUL YAKIN

LAMPIRAN A-3 ARSIP UNTUK DESA

LAMPIRAN A-3
UNTUK ORANG YANG BESANGKUTAN SURAT KEMATIAN
 No:474.3/……/427.111.09/2018 Yang bertanda tangan di bawah ini
,menerangkan bahwa pada: Nama : Kikik
Yang bertanda tangan di bawah ini Jenis Kelamin : Laki - laki
,menerangkan bahwa pada: Nama : Kikik Alamat : Dusun Krajan Desa Jatisari
Jenis Kelamin : Laki - laki Umur : 22 Tahun
Nama : ABIDAH HUSNUN NADHIRO Alamat : Dusun Krajan Desa Jatisari
Jenis Kelamin :Laki - laki Umur : 22 Tahun Telah meninggal dunia :
Alamat : Dusun Krajan Desa Jatisari
Umur : 22 Tahun Telah meninggal dunia : Hari : Kamis
Tanggal : 09-05-2019
Telah meninggal dunia : Hari : Kamis Di : Rumah
Tanggal : 09-05-2019 Disebabkan karena : Sakit (Kanker Otak)
Hari : Kamis Di : Rumah
Tanggal : 09-05-2019 Disebabkan karena : Sakit (Kanker Otak)
Di : Rumah No KSK : Demikian surat keterangan ini kami buat atas
Disebabkan karena : Sakit (Kanker Otak) dasar yang sebenar –benarnya .
Demikian surat keterangan ini kami buat atas
dasar yang sebenar –benarnya . Lumajang 09 -05-2019
Demikian surat keterangan ini kami buat atas Yang melaporkan : Sunarmi Muslik Kepala Desa Jatisari
dasar yang sebenar –benarnya . Hub dg yg meninggal: Saudara tunggal Nenek
Yang melaporkan : Sunarmi Muslik
Hub dg yg meninggal: Saudara tunggal Nenek Lumajang 09 -05-2019
Kepala Desa Jatisari
Lumajang 09 -05-2019
Kepala Desa Jatisari

(NURUL YAKIN)

LAMPIRAN A-5
(NURUL YAKIN)
(NURUL YAKIN) LAMPIRAN A-5
ARSIP DESA
LAMPIRAN A-5
UNTUK YANG BERSANGKUTAN SURAT KEMATIAN
No: 474.3 / / 427.111.09 / 2019
ARSIP UNTUK KECAMATAN SURAT KEMATIAN
No: 474.3/…… /427.111.09/2018 Yang bertanda tangan di bawah ini
SURAT KEMATIAN ,menerangkan bahwa pada:
No:474.3/……/427.111.09/2018 Yang bertanda tangan di bawah ini
,menerangkan bahwa pada: Nama :
Jenis Kelamin : Umur : Telah meninggal dunia :
Alamat :
Telah meninggal dunia : Hari :
Umur : Tanggal :
Hari : Di :
Telah meninggal dunia : Tanggal : Disebabkan karena :
Di :
Hari : Disebabkan karena : Demikian surat keterangan ini kami buat atas
Tanggal : No. KSK : dasar yang sebenar –benarnya .
Di :
Disebabkan karena : Demikian surat keterangan ini kami buat atas
dasar yang sebenar –benarnya . Lumajang, 2019
Demikian surat keterangan ini kami buat atas Kepala Desa Jatisari
dasar yang sebenar –benarnya . Lumajang, 2019
Kepala Desa Jatisari

Lumajang, 2019
Kepala Desa Jatisari

NURUL YAKIN
NURUL YAKIN

NURUL YAKIN
LAMPIRAN A-5

LAMPIRAN A-5
UNTUK YANG BERSANGKUTAN

ARSIP KECAMATAN SURAT KEMATIAN

No: 474.3 / / 427.111.09 / 2019
SURAT KEMATIAN
No: 474.3 / / 427.111.09 / 2019 Yang bertanda tangan di bawah ini
,menerangkan bahwa pada:
Yang bertanda tangan di bawah ini
,menerangkan bahwa pada: Nama :
Jenis Kelamin :
Nama : Alamat :
Jenis Kelamin :
Alamat : Umur :