SURAT KELAHIRAN No. 474.1/ / Pem.

SURAT KELAHIRAN
No. 474.1/ / Pem. No. 474.1/ / Pem.
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa pada : Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan
bahwa pada : Hari : bahwa pada :
Hari : Kamis Tanggal : 10-10-1974 Hari :
Tanggal : 22-01-2015 Di : Salatiga Tanggal : 22-07-1980
Di : CIANJUR Laki-laki *) Di : Salatiga
Laki-laki *) Telah lahir seorang anak Laki-laki *)
Perempuan
Telah lahir seorang anak Telah lahir seorang anak
Anak ke : 7 (Tujuh)
Perempuan Perempuan
Anak ke : 1 ( Satu ) Bernama : YUSUF BANI SANTOSO,SE Anak ke : 2 ( Dua )
Bernama : SITI MARIYAH Dari seorang ibu bernama : DIANA RINI Bernama : LILA TANIA
Dari seorang ibu bernama : EVA Umur : 60 Tahun Dari seorang ibu bernama : SITI ROSSANAWATI
Umur : 23 Tahun Agama : Islam Umur : 46 Tahun
Agama : Islam Istri dari : SUHUDI Agama : Katholik
Istri dari : UUS RONAL Umur : 65 Tahun Istri dari : RIYANTO
Umur : 28 Tahun Agama : Islam Umur : 48 Tahun
Agama : Islam Pekerjaan :- Agama : Katholik
Pekerjaan : Wiraswasta Alamat : Kp. Pasekon RT.01 RW.012 Pekerjaan :-
Alamat : Kp.Pasircina Rt.04/02 Desa Cipendawa Kec. Pacet Kab. Cianjur Alamat : Kp. Pasekon Rt. 0` Rw. 012
Desa Cipendawa Kecamatan Pacet Desa Cipendawa Kec. Pacet Kab. Cianjur
Kabupaten Cianjur Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang
sebenarnya. Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang
Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang Nama yang melaporkan : - sebenarnya.
sebenarnya. Hubungan dengan anak : - Nama yang melaporkan : -
Nama yang melaporkan : EVA Hubungan dengan anak : -
Hubungan dengan anak : Ibu Kandung Dibuat di : CIPENDAWA
Dibuat di : Cipendawa Pada Tanggal : 31 – 08 – 2016 Dibuat di : CIPENDAWA
Pada Tanggal : 22-12-2017 An.Kepala Desa Cipendawa Pada Tanggal : 10 – 08 – 2016
Kepala Desa Cipendawa Kaurpem An.Kepala Desa Cipendawa
Kaurpem

H.ACEP GANDA PERMANA.SIP ADHE MULYANA. ZF

SURAT KELAHIRAN ADHE MULYANA.ZF