UNTUK YANG BERSANGKUTAN UNTUK YANG BERSANGKUTAN UNTUK YANG BERSANGKUTAN

SURAT KEMATIAN SURAT KEMATIAN SURAT KEMATIAN

No. No. No.

Yang bertanda tangan dibawah ini, Yang bertanda tangan dibawah ini, Yang bertanda tangan dibawah ini,
menerangkan bahwa : menerangkan bahwa : menerangkan bahwa :

Nama : Nama : Nama :

Jenis Kelamin : Jenis Kelamin : Jenis Kelamin :
Alamat : Ds. Ngrawan Alamat : Ds. Ngrawan Alamat : Ds. Ngrawan
Kec. Berbek Kec. Berbek Kec. Berbek
Umur : Tahun Umur : Tahun Umur : Tahun
Telah meninggal dunia pada : Telah meninggal dunia pada : Telah meninggal dunia pada :
Hari : Hari : Hari :
Tanggal : Tanggal : Tanggal :
Di : Di : Di :
Disebabkan karena : Disebabkan karena : Disebabkan karena :

Surat keterangan ini dibuat atas dasar Surat keterangan ini dibuat atas dasar Surat keterangan ini dibuat atas dasar
yang sebenarnya. yang sebenarnya. yang sebenarnya.

Ngrawan, …………………. Ngrawan, …………………. Ngrawan, ………………….

Kepala Desa /Lurah Kepala Desa /Lurah Kepala Desa /Lurah

ASIONO ASIONO ASIONO