UNTUK YANG BERSANGKUTAN UNTUK YANG BERSANGKUTAN UNTUK ARSIP KELURAHAN

SURAT KEMATIAN SURAT KEMATIAN SURAT KEMATIAN

No. 474.13/ /Kesra No. 474.13/ /Kesra No. 474.13/ /Kesra

Yang bertandatangan dibawah ini Lurah Cigintung Yang bertandatangan dibawah ini Lurah Cigintung Yang bertandatangan dibawah ini Lurah Cigintung
Kec / Kab. Kuningan, dengan ini menerangkan bahwa : Kec / Kab. Kuningan, dengan ini menerangkan bahwa : Kec / Kab. Kuningan, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Nama : Nama :

Umur : Umur : Umur :
Jenis Kelamin : Jenis Kelamin : Jenis Kelamin :
Pekerjaan : Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Lingk. RT RW Kel. Cigintung Kec / Alamat : Lingk. RT RW Kel. Cigintung Kec / Alamat : Lingk. RT RW Kel. Cigintung Kec /
Kab. Kuningan Kab. Kuningan Kab. Kuningan

Telah meninggal dunia pada : Telah meninggal dunia pada : Telah meninggal dunia pada :
Hari : Hari : Hari :
Tanggal : Tanggal : Tanggal :
Di : Di : Di :
Disebabkan karena : Disebabkan karena : Disebabkan karena :

Surat keterangan ini dibuat atas dasar laporan Surat keterangan ini dibuat atas dasar laporan Surat keterangan ini dibuat atas dasar laporan
yang sebenarnya. yang sebenarnya. yang sebenarnya.

Kuningan, ................................ Kuningan, ................................ Kuningan, ................................

Lurah Cigintung Lurah Cigintung Lurah Cigintung

................................ ................................ ................................

NIP. ................................ NIP. ................................ NIP. ................................