Lampiran A-5 Lampiran A-5 Lampiran A-5

UNTUK YANG BERSANGKUTAN UNTUK YANG BERSANGKUTAN UNTUK YANG BERSANGKUTAN

SURAT KEMATIAN SURAT KEMATIAN SURAT KEMATIAN

No: 474.3/…../…../202 No: 474.3/…../…../202 No: 474.3/…../…../202

Yang bertanda tangan dibawah ini Yang bertanda tangan dibawah ini Yang bertanda tangan dibawah ini
Menerangkan bahwa: Menerangkan bahwa: Menerangkan bahwa:
Nama : ……………………………………………………… Nama : ……………………………………………………… Nama : ………………………………………………………
Kelamin : ……………………………………………………… Kelamin : ……………………………………………………… Kelamin : ………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………… Alamat : ……………………………………………………… Alamat : ………………………………………………………
Umur : ……………….. Tahun Umur : ……………….. Tahun Umur : ……………….. Tahun
Telah meninggal dunia pada: Telah meninggal dunia pada: Telah meninggal dunia pada:
Hari : ……………………………………………………… Hari : ……………………………………………………… Hari : ………………………………………………………
Tanggal : ……………………………………………………… Tanggal : ……………………………………………………… Tanggal : ………………………………………………………
Di : ……………………………………………………… Di : ……………………………………………………… Di : ………………………………………………………
Disebabkan karena : …………………………………………… Disebabkan karena : …………………………………………… Disebabkan karena : ……………………………………………
…………………………………………… …………………………………………… ……………………………………………

Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang
sebenarnya . sebenarnya . sebenarnya .
Ujungpandan,……… 202 Ujungpandan,……… 202 Ujungpandan,……… 202
Petinggi Desa Ujungpandan Petinggi Desa Ujungpandan Petinggi Desa Ujungpandan

KHAMDAN KHAMDAN KHAMDAN