Jepara, 01 November 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nurul Aidah
Tanggal Lahir : Jepara, 29 Juli 1996
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Wonorejo RT 006 RW 002 Jepara
Selaku Pihak I
Nama : Anna Lifnafia
Tanggal Lahir : Jepara, 31 Maret 1991
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kedungsarimulyo RT 005 RW 001 Welahan Jepara
Selaku Pihak II
Menyerahkan untuk hak asuh bayi yang lahir ………………… Jenis Kelamin………………..
Sepenuhnya kepada pihak ke II dan bersedia mengganti biaya persalinan dan selanjutnya Pihak I
tidak menuntut biaya apapun diluar biaya persalinan.

Yang Membuat Pernyataan

Saksi I Saksi II

Nurul Aidah