SURAT PERYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ERWAN HERMAWAN

NIK : 3205013008810003

Tempat Tgl lahir : Garut, 30-08-1981

Alamat : Kp. Karang Jaya Rt.005 Rw.002 Desa Guna Jaya

Kec. Manonjaya Kab/kota Tasikmalaya

Selanjutnya disebut sebagai pihak ke satu

Menyatakan dengan sesungguhnya terhadap istri saya yang bernama :

Nama : EVA NURPALAH

NIK : 3205015508910002

Tempat tgl lahir : Tasikmalaya, 15-08-1991

Alamat : Kp. Karang Jaya Rt.005 Rw.002 Desa Guna Jaya

Kec. Manonjaya Kab/kota Tasikmalaya

Selanjutnya disebut sebagai pihak ke dua

Bahwa atas dasar pertimbangan sebagai berikut :

a. Bahwa pihak ke dua sebagai seorang istri dan seorang ibu sudah tidak mau dan tidak mampu
melakukan kewajiban yang seharusnya dilakukan layaknya sebagai seorang istri terhadap
suaminya dan seorang ibu terhadap anaknya;
b. Pihak ke dua telah terbukti secara meyakinkan menjalin hubungan terlarang dengan laki-laki
lain, yang membuat saya sebagai suami (pihak ke satu) tersakiti dan tidak ridho terhadap
pihak ke dua;
c. Pihak ke dua secara terang-terangan sudah mengakui merasa lebih nyaman dengan
selingkuhan nya, dan merasa tidak perlu mempertahankan hubungan perkawinan dengan
saya (pihak ke satu).

Menyatakan dengan sesungguhnya dalam keadaan sadar dan tanpa ada unsur paksaan dari pihak
manapun bahwa saya (pihak ke satu), pada hari ini menceraikan Pihak ke dua sebagai istri saya
dengan talaq Ba’in , dan atas hak asuh anak menjadi tanggung jawab saya (pihak ke satu)
sepenuhnya.

Demikian surat pernyataan saya buat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Garut, 25 Februari 2024

Yang Menyatakan

ERWAN HERMAWAN