SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : LUSIA EFENDIE

Alamat : Jl.Kelapa Nias X Blok PE-3/5, RT.001/ RW.018, Kelurahan
Pegangsaan Dua, Kecamatan Kelapa Gading, Kota Jakarta
Utara.
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Pemegang NIK : 3172065909660001

dengan ini menyatakan bahwa :

1. Saya adalah pemegang hak atas tanah dengan data sebagai berikut :
a. Jenis Hak : Sertipikat Hak Guna Bangunan (SHGB)
b. Nomor Hak : 03397/Wanaherang
c. Nomor Seri Blanko : BD 397355
d. Atas Nama : LUSIA EFENDIE
e. Letak Tanah :
Propinsi : Jawa Barat
Kabupaten : Bogor
Kecamatan : Gunung Putri
Kelurahan : Wanaherang
Jalan : -
f. Surat Ukur :
Tanggal : 23 Oktober 2008
Nomor : 231/Wanaherang/2008
NIB : -
Luas : 160 m2

2. Saya menjamin keaslian sertipikat tersebut dan nama yang tercantum dalam sertipikat merupakan nama
pemegang hak yang sebenarnya dan beritikad baik serta bertanggung jawab sepenuhnya atas
penggunaan data yang diakses.
3. Saya menjamin bahwa sertipikat tersebut benar milik saya dan tidak ada orang/pihak lain yang turut
memiliki atau ikut mempunyai sesuatu hak apapun diatasnya, serta tidak tersangkut dalam suatu
sengketa, bebas dari sitaan.
4. Saya menjamin bahwa sertipikat tersebut adalah satu-satunya yang sah/tidak pernah dipalsukan dan
tidak pernah dibuat duplikatnya.
5. Apabila pernyataan ini tidak benar, maka saya bertanggung jawab secara perdata maupun pidana tanpa
melibatkan pihak Kantor Pertanahan, Notaris/ PPAT dan saksi-saksi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bogor, 05 Juni 2023

Hormat saya,

LUSIA EFENDIE