PEMBAGIAN HAK WARIS

Nomor : .-

-Pada hari ini,

-Pukul

-Berhadapan dengan saya, , --

Notaris di Jakarta, dengan dihadiri saksi-saksi yang -----------

namanya-namanya akan disebut dalam, akhir akta ini: ------------

1. Nyonya KHOE PIE NJIN, lahir di Rengas Dengklok, pada tanggal

dua Mei seribu sembilan ratus empat puluh lima (02-05-1945),

Warga Negara Indonesia, Mengurus Rumah Tangga, bertempat ----

tinggal di Jakarta Pusat, Jalan Lautze Dalam, Rukun Tetangga

012, Rukun Warga 007, Kelurahan Kartini, Kecamatan Sawah ----

Besar, pemegang Kartu Tanda Penduduk nomor : ---------------

3171024205450002. -------------------------------------------

2. Tuan FERRY, lahir di Jakarta, pada tanggal enam belas -------

Februari seribu sembilan ratus tujuh puluh tiga (16-02-1973),

Warga Negara Indonesia, Karyawan Swasta, bertempat tinggal di

Jakarta Pusat, Jalan Lautze Dalam, Rukun Tetangga 012, Rukun

Warga 007, Kelurahan Kartini, Kecamatan Sawah Besar, pemegang

Kartu Tanda Penduduk nomor : 3171021602730004. --------------

3. Nyonya SUSANTI, lahir di Jakarta, pada tanggal sebelas ------

Januari seribu sembilan ratus tujuh puluh enam (11-01-1976),

Warga Negara Indonesia, Mengurus Rumah Tangga, bertempat ----

tinggal di Jakarta Timur, Eramas 2000 Blok B.9/15, Rukun ----

Tetangga 005, Rukun Warga 015, Kelurahan Pulo Gebang, -------

Kecamatan Cakung, pemegang Kartu Tanda Penduduk nomor : -----

3175065101760011. -------------------------------------------

-Para Penghadap tersebut di atas terlebih dahulu menerangkan ---

bahwa : -------------------------------------------------------

a) Almarhum HERMAWAN TJANDRA telah meninggal dunia di Jakarta,

tempat tinggalnya yang terakhir, pada tanggal satu Agustus

dua ribu sebelas (01-08-2011), sebagaimana ternyata dari

Akta Kematian Nomor : 1318/KMU/JP/2011 dan telah dicatatkan

pada Kantor Suku Dinas Kependudukan Dan Pencatatan Sipil

Kota Administrasi Jakarta Pusat, sebagaimana ternyata dalam

Kutipan Akta Kematian tertanggal dua belas Agustus dua ribu

sebelas (12-08-2011), Nomor : AM.500.0043546. -------------

-Bahwa Almarhum semasa hidupnya menikah telah menikah -----

untuk pertama kali dan satu-satunya dengan Nyonya KHOE PIE

NJIN tersebut di atas, satu dan lain sesuai dengan Akte --

Pernikahan Nomor : 1437/1972, tertanggal satu November ---

seribu sembilan ratus tujuh puluh dua (01-11-1972), yang -

dikeluarkan oleh Pegawai Luar Biasa Tjatatan Sipil -------

Jakarta, tanpa membuat Perjanjian Kawin, sehingga menjadi

satu dalam persekutuan harta, serta tidak meninggalkan ---

anak angkat dan/atau memungut anak. ----------------------

b) Bahwa Para Penghadap merupakan seluruh Ahli Waris dari ----

Almarhum HERMAWAN TJANDRA tersebut di atas, satu dan lain -

sesuai dengan Surat Keterangan Waris Nomor : 2/2012, ------

tertanggal dua belas Maret dua ribu dua belas (12-03-2012),

yang dibuat oleh saya, Notaris. ---------------------------

c) Terhitung sejak ditanda-tanganinya Akta ini, Para Penghadap

tersebut di atas, dengan ini menerangkan dan menyatakan ---

secara tegas dan sebenar-benarnya, bahwa Para Penghadap ---

setuju dan sepakat untuk membagikan dan menyerahkan hak ---

bagian warisan atas salah satu harta warisan yang ---------

 ditinggalkan kepada Nyonya SUSANTI tersebut di atas yaitu -

berupa : --------------------------------------------------

-Tanah dan Bangunan beserta segala turutan-turutannya baik

yang sekarang telah ada dan/atau di kemudian hari --------

didirikan, ditanam, dan/atau ditempatkan di atas Tanah dan

Bangunan yang sesuai dengan Sertipikat Hak Milik Nomor :

712/Kartini, sebagaimana diuraikan dalam Surat Ukur ------

tertanggal dua puluh Desember dua ribu dua (20-12-2002),

Nomor : 00037/2002, seluas 43M2 (empat puluh tiga meter ---

persegi), dengan Nomor Identifikasi Bidang Tanah (NIB) : -

09.01.04.03.00800, dan Surat Pemberitahuan Pajak --------

Terhutang Pajak Bumi dan Bangunan (SPPT PBB) Nomor --

Objek Pajak (NOP) : 31.73.060.003.024-0096.0, yang ------

terletak di : --------------------------------------------

- Provinsi : Daerah Khusus Ibukota Jakarta; --------------

- Kota : Jakarta Pusat ; -----------------------------

- Kecamatan : Sawah besar; --------------------------------

- Kelurahan : Kartini; ------------------------------------

- Jalan : Lautze Dalam II 17, Rukun Tetangga 012, Rukun

Warga 007; ----------------------------------

terdaftar atas nama Almarhum HERMAWAN TJANDRA tersebut. ---

- untuk selanjutnya disebut “Tanah dan Bangunan”. ---------

a) Bahwa Nyonya SUSANTI tersebut di atas memperoleh dan ------

menjadi pemegang tunggal dari Tanah dan Bangunan tersebut -

di atas. Selanjutnya Para Pihak menerangkan bahwa Nyonya --

KHOE PIE NJIN tersebut di atas, dan Tuan FERRY tersebut di ---

atas melepaskan hak warisnya dan tidak menuntut diadakannya

perhitungan kembali atas tanah dan bangunan tersebut di atas -

 oleh Nyonya SUSANTI tersebut di atas dan Para Pihak dengan --

ini saling memberikan pelunasan dan pembebasan (Acquit et -

decharge). ------------------------------------------------

Pembagian Hak Waris ini silakukan dengan syarat-syarat dan -----

ketentuan-ketentuan lebih lanjut sebagai berikut : ------------

------------------------- Pasal 1. -----------------------------

Mulai hari ini tanah dan bangunan yang diuraikan dalam akta ini

telah menjadi milik Nyonya SUSANTI tersebut di atas dan --------

karenanya segala keuntungan yang didapat dari, dan segala ------

kerugian/beban atas tanah tersebut di atas menjadi hak/beban

Nyonya SUSANTI tersebut di atas. -------------------------------

-------------------------- Pasal 2. ----------------------------

Tanah dan bangunan tersebut diterima oleh Nyonya SUSANTI -------

tersebut di atas menurut keadaannya sebagaimana didapatinya pada

hari ini dan Nyonya SUSANTI tersebut di atas dengan ini --------

menyatakan tidak akan mengadakan segala tuntutan mengenai ------

kerusakan dan/atau cacat yang tampak dan/atau tidak tampak. ----

-------------------------- Pasal 3. ----------------------------

Nyonya SUSANTI tersebut di atas dengan ini menyatakan bahwa ----

dengan pembagian hak waris ini kepemilikan tanahnya tidak ------

melebihi ketentuan maksimum penguasaan tanah dan bangunan ------

menurut ketentuan perundang-undangan yang berlaku. -------------

-------------------------- Pasal 4. ----------------------------

Dalam hal terdapat perbedaan luas tanah dan bangunan yang ------

diuraikan dalam pembagian hak waris ini dengan hasil pengukuran

oleh instansi Badan Pertanahan Nasional, maka Para Pihak akan --

menerima hasil pengukuran instansi Badan Pertanahan Nasional ---

setempat. ------------------------------------------------------

-------------------------- Pasal 5. ----------------------------

-Para pihak dengan ini menyatakan bahwa Hanya Para Pihak yang

berhak untuk melakukan pembagian/penyerahan hak waris atas tanah

dan bangunan tersebut; Untuk menandatangani Akta Pembagian Hak

Waris ini, Para Pihak tidak memerlukan persetujuan dari siapapun

juga selain yang tersebut dalam akta ini; ----------------------

-Tanah dan bangunan tersebut belum dijual/dialihkan kepada pihak

lain, dan tidak sedang disewakan kepada pihak lain yang tidak --

diketahui oleh Para Pihak; Sertipikat hak atas tanah yang ------

diperlihatkan kepada saya, Notaris, adalah satu-satunya yang sah

dan tidak pernah dipalsukan. -----------------------------------

-------------------------- Pasal 6. ----------------------------

Para Pihak juga dengan akta ini memberi kuasa kepada Nyonya ----

SUSANTI tersebut di atas untuk menghadap Notaris/Pejabat Pembuat

Akta Tanah (PPAT) dan Pejabat Kantor Pertanahan yang berwenang -

untuk melaksanakan balik nama sertipikat Tanah dan Bangunan ke -

atas nama Nyonya SUSANTI tersebut di atas tersebut sendiri, ----

menandatangani surat-surat yang diperlukan memberi keterangan-

keterangan, mengisi formulir-formulir, membayar biaya-biaya, ---

meminta kwitansinya, menerima sertipikatnya, dengan singkat ----

melakukan segala hal yang dipandang perlu dan berguna. ---------

-------------------------- Pasal 7. ----------------------------

(Biaya pembuatan akta ini, uang saksi dan segala biaya mengenai

peralihan hak ini dibayar oleh Para Pihak. ---------------------

-------------------------- Pasal 8. ----------------------------

Para pihak dalam hal ini dengan segala akibatnya memilih tempat

kediaman hukum yang umum dan tidak berubah pada Kantor Panitera

Pengadilan Negeri Jakarta Pusat. -------------------------------

- Bahwa terhitung sejak tanggal Akta ini ditanda tangani Akta –-

ini sah berlaku dan tidak akan berakhir oleh sebab apapun. ---
- Apabila dikemudian hari ternyata terjadi perselisihan dan atau

sengketa dan atau laporan mengenai Akta ini yang dibuat oleh

penghadap maupun pihak lain dari segala sesuatu yang ---------

berhubungan dengan Akta ini dan atau tindak lanjut dengan Akta

ini maka membebaskan saya, Notaris selaku Pejabat Umum maupun

pejabat yang terkait dan saksi-saksi dari segala tuntutan dan

atau gugatan hukum dan atau laporan, baik perdata, tata usaha

negara, maupun pidana, termasuk akan tetapi tidak terbatas ---

pada tuntutan yang dilakukan melalui kuasanya atau pengacara;-

-Para Penghadap saya, Notaris kenal.----------------------------

-Para Penghadap menjamin mengenai kebenaran identitas Para -----

Penghadap beserta dokumen-dokumen pendukung lainnya yang ------

diberikan dalam pembuatan Akta ini, serta Penghadap bersedia –

untuk diangkat sumpah apabila dikemudian hari terjadi sengketa-

atau perselisihan yang timbul akibat ketidak benaran data -----

formil yang ditunjukkan kepada saya, Notaris sesuai dengan ----

Agama dan Kepercayaan Para Penghadap. -------------------------

-Akhirnya Para Penghadap menyatakan telah mengerti dan memahami-

isi Akta ini. -------------------------------------------------

----------------------DEMIKIANLAH AKTA INI----------------------

Dibuat sebagai minuta dan dilangsungkan di Jakarta pada hari dan

tanggal tersebut dalam kepala Akta ini dengan dihadiri oleh ----

penghadap dan para saksi. --------------------------------------