SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : SUHENDRA NOVIANDA
Tempat Tanggal lahir : Bogor, 18 Desember 1958
Alamat : Puri Nirwana 1 Blok F no.1, RT.001/016, Kel. Pabuaran, Cibinong - Bogor
NIK : 3201011812580005

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Saya adalah pemegang hak atas tanah dengan data sebagai berikut :
a. Jenis Hak : Milik
b. Nomor Hak : 9932
c. Nomor Blanko : 10101707109932
d. Atas Nama : Suhendra. N
e. Letak Tanah
Propinsi : Jawa Barat
Kota : Bogor
Kecamatan : Cibinong
Kelurahan : Pabuaran
Jalan : Blok F/1
f. Surat Ukur
Tanggal : 20 Desember 1989
Nomor : 11803/1989
NIB : 0807220022055
Luas : 89m²

2. Saya selaku pemilik sertipikat/Ahli Waris/Pengganti Hak menjamin keaslian sertipikat

tersebut dan nama yang tercantum dalam sertipikat merupakan nama pemegang hak yang
sebenarnya dan beritikad baik serta bertanggung jawab sepenuhnya atas penggunaan data
yang diakses.
3. Saya selaku pemilik sertipikat/Ahli Waris/Pengganti Hak menjamin bahwa hak atas tanah
tersebut benar milik sayadan tidak ada orang/pihak lain yang turut memiliki atau ikut
mempunyai sesuatu hak pun diatasnya, serta tidak tersangkut dalam suatu sengketa, bebas
dari sitaan.
4. Saya selaku pemilik sertipikat/Ahli Waris/Pengganti Hak menjamin bahwa surat bukti hak
atas tanah tersebut adalah satu-satunya yang sah/tidak pernah dipalsukan dan tidak pernah
dibuat duplikatnya oleh instansi yang berwenang atas permintaan saya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar, sehat jasmani dan rohani, tanpa paksaan
dari pihak manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila Surat pernyataan ini tidak
benar dan menimbulkan permasalahan dikemudian hari, maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai
dengan peraturan hukum yang berlaku tanpa melibatkan pihak manapun.

Bogor, 15 Juli 2022

Hormat Saya,

METERAI
RP.10.000

(Suhndra Novianda)
 PERSYARATAN PERMOHONAN LAYANAN
PENGECEKAN SERTIPIKAT SECARA ELEKTRONIK
Berdasarkan Petunjuk Teknis Nomor 3/Juknis-HK.02/IV/2022
Tanggal 25 April 2022

Untuk Layanan Pengecekan Sertipikat secara Elektronik yang diajukan oleh

PPAT, maka:

1) PPAT memasukkan data sesuai Sertipikat antara lain Provinsi,

Kabupaten/Kota, Kecamatan, Desa dan Nomor Hak;
2) PPAT memasukkan data validasi dapat berupa NIB, nomor seri Sertipikat
atau nomor Surat Ukur;
3) PPAT mengunggah hasil pindai (scan) :
a. Surat Permohonan bermaterai (Lampiran 13);
b. Surat Kuasa Permohonan ditandatangani pemberi dan penerima kuasa;
c. KTP pemilik bidang tanah;
d. Sertipikat asli;
e. Surat Pernyataan mengenai keaslian sertipikat (format BPN);
f. KTP para saksi.