SURAT PERNYATAAN CERAI

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya, bahwa:

Nama : SUNARTO
Tempat/Tanggal Lahir : Karawang, 6 Oktober 1996
Pekerjaan : Buruh harian Lepas
Agama : Islam
Alamat : Dusun Gempoljaya Rt.005 Rw.002 Desa Gempolkarya
Kec.Tirtajaya Kab.Karawang
Selanjutnya Disebut Pihak kesatu (Suami)

Nama : KOKOM
Tempat/Tanggal Lahir : Karawang, 29 April 1990
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Agama : Islam
Alamat : Dusun Gempoljaya Rt.005 Rw.002 Desa Gempolkarya
Kec.Tirtajaya Kab.Karawang
Selanjutnya Disebut Pihak Kedua (Istri)

Bahwa dengan ini kedua belah pihak, baik Pihak I maupun Pihak II telah sepakat untuk
bercerai atau mengakhiri hubungan sebagai suami istri dan atau kedua belah pihak tidak lagi
memiliki hubungan dalam bentuk apapun juga Sesuai dengan ketentuan Perundang-
undangan yang berlaku.
Demikian surat perceraian ini dibuat atas kerelaan hati kedua belah pihak tanpa paksaan
dari siapaun juga untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Karawang, 19 Februari 2023
Yang Membuat Pernyataan Cerai
Pihak I Pihak II

(SUNARTO) (KOKOM)

Saksi-saksi :
Saksi Pihak I Saksi Pihak II

(……………………………….) (……………………………….)