SURAT PERNYATAAN IQRAL TALAQ

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : NAUMIN
Tempat/Tgl. Lahir : Karawang, 11-03-1989
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : Dusun Malaka II Rt.008 Rw.001
Desa Pisangsambo Kec. Tirtajaya Kab. Karawang

Pada hari ini senin tanggal 18 bulan Juli tahun 2022, saya dalam keadaan sempurna akal sehat
tanpa ada tekanan dan paksaan, menyarakan Menjatuhkan Thalaq 1 (satu) kepada Istri saya :

Nama : MARLINA
Tempat/Tgl. Lahir : Karawang, 17-05-1994
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dusun Malaka II Rt.008 Rw.001
Desa Pisangsambo Kec. Tirtajaya Kab. Karawang

Apabila kemudian hari setelah habis masa idah, bekas istri saya tersebut diatas akan menikah
lagi dengan orang lain, maka saya tidak akan menggugat lagi/ tidak akan menuntut apa-apa
karena sudah lepas tanggung jawab saya.
Demikian surat Penyataan Ikror talaq ini saya buat dengan sesungguhnya dan kepada pihak yang
berkepentingan agar maklum.
Pisangsambo, 18 Juli 2022
Yang di Jatuhi Talaq Yang di Menjatuhi Talaq P3N Dusun Pangkalan

MARLINA NAUMIN DUL HOLID

Saksi – saksi :

1. …………………… (………………………)

2. …………………… (………………………)