SURAT PERNYATAAN NIKAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Rianza Dinata
Tempat / Tanggal Lahir : Bandar Lampung, 26 Juni 1996
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Agama : Islam
Alamat : Permata Safira Inside Blok F3/49 RT/RW 002/012 Desa
Sepang Kecamatan Taktakan

Menyatakan bahwa :
Nama : Hana Uswatun Hasanah
Tempat / Tanggal Lahir : Serang, 22 Mei 1996
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Agama : Islam
Alamat : Perum Kepuren Residence Blok E16 No. 5/6 RT/RW 019/005
Desa Kapuren Kecamatan Walantaka Kab. Serang-Banten

Adalah istri sah saya yang telah saya nikahi secara sah menurut hukum dan syariah Islam
pada Tanggal 28 Juli 2021 dengan keadaan sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan jika dikemudian hari
terdapat hal-hal yang tidak diinginkan maka siap bertanggung jawab dan bersedia di proses
secara hukum menurut undang-undang yang berlaku serta tidak akan melibatkan pihak
manapun.

Serang, 28 Juli 2021

Saksi I Saksi II Yang Menyatakan

…………………………………….. ………………………………….. Rianza Dinata

Menyatakan
Yang Menikahkan

Mustofa