SURAT PERNYATAAN

Dengan ini saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap : Dulhadi bin Sarto
Tempat / Tanggal Lahir : Karawang, 17 Juni 1977
Pekerjaan : Supir
Alamat Lengkap : Dusun Pangkalan Rt.008/Rw.003 Desa Gempolkarya
Kecamatan Tirtajaya Kab. Karawang
Selanjutnya disebut Sebagai pihak pertama

Telah mengeluarkan hak ahli waris kepada adik saya yang bernama :
Nama lengkap : Sarun Bahrudin bin Bakri
Tempat / Tanggal Lahir : Karawang,
Pekerjaan : Supir
Alamat Lengkap : Dusun Pangkalan Rt.008/Rw.003 Desa Gempolkarya
Kecamatan Tirtajaya Kab. Karawang
Selanjutnya disebut Sebagai pihak kedua

Dengan nilai ahli waris sebesar Rp.10.000.000 ( sepuluh juta rupiah ), yang diberikan oleh
Pihak Pertama kepada Pihak Kedua.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari pihak
manapun dihadapan para saksi, apabila dikemudian hari terjadi sesuatu, maka kami
bertanggung jawab sepenuhnya dari segala tuntutan.

Karawang, 19 Maret 2021

Pihak Kedua Pihak Pertama

Materai

SARUN BAHRUDIN DULHADI

Saksi – saksi :

1. ………………… (………….....)

2. ………………… (………….....)