SURAT PERNYATAAN PENGAKUAN TELAH MENJUAL TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama : Hj MURTASIYAH
Tempat/tanggal lahir : Purbalingga,
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dagan , Bobotsari Purbalingga

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya ( jika diperlukan sanggup diangkat sumpah )
bahwa :
1. Saya memiliki sebidang tanah Hak Milik Adat Persil : …….. Kls : 086, seluas : 1040 m2
yang terletak di Palumbungan Rt 00 Rw 00 Desa Palumbungan Kecamatan Bobotsari
Kabupaten Purbalingga.
2. Tanah tersebut diatas seluruhnya / sebagian *) seluas 1042 M2 dengan batas batas :
Utara : Sungai Timur : Sungai
Selatan : Yusuf Barat : Perhutani

Pada tahun 2022 telah saya jual kepada :

Nama : Yusuf
Tempat/tanggal lahir : Purbalingga, 10-06-1957
Pekerjaan : Pensiunan
Alamat : Palumbungan Rt 02 Rw 01
Uang hasil penjualan tersebut sejumlah Rp 10.000.000 ( Sepuluh Juta Rupiah ) telah saya
terima lunas.
3. Saya menjamin tanah tersebut tidak ada sengketa, bebas dari sitaan dan tidak terikat
sebagai jaminan hutang.
4. Segala hak dan kewajiban atas tanah tersebut telah beralih menjadi hak dan kewajiban
penerima hibah, termasuk memohon sertifikat hak atas tanah tersebut atas namanya sendiri.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk melengkapi permohonan pendaftaran hak
( sertifikat ).

Saksi : Palumbungan, 5 Maret 2022

Yang Menyatakan
1.

(Didit Aditia Wardhana) Hj MURTASIYAH

2. Mengetahui
Kepala Desa Palumbungan

(Minarto) ASIH BUDIYANI

 SURAT PERNYATAAN PENGAKUAN
TELAH MENJUAL TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama : MARYATI
Tempat/tanggal lahir : Purbalingga, 08-02-1976
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Dagan, RT 003/04
Kec. Bobotsari Kab. Purbalingga
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya ( jika diperlukan sanggup diangkat sumpah) bahwa :
1. Saya memiliki sebidang tanah Hak Milik Adat No, C/SPPT No. 33.03.090.014.011.0030.0
Persil : 003 Klas : O86 seluas 650 m2 Atas nama : MARYATI yang terletak di :
Desa : Palumbungan
Kecamatan : Bobotsari
Kabupaten : Purbalingga
2. Tanah tersebut pada butir ( 1 ) diatas sebagian seluas *) 650 m2 dengan batas-batas :
Utara : Mukminarjo Timur : Hartini
Selatan : Setiti Ini Samad Marsidi Barat : Misdar
……………………… Telah saya jual kepada …………………………
Nama : WARTO
Tempat/tanggal lahir : Purbalingga, 02-10-1975
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : Dagan, RT 001/06
Kec. Bobotsari Kab. Purbalingga
Uang hasil penjualan tersebut sejumlah Rp. 17.000.000- ( Tujuh Belas Juta Rupiah ) telah
saya terima dan surat ini berfungsi pula sebagai bukti pelunasan;
3. Saya menjamin tanah tersebut tidak dalam sengketa, dan kami serahkan sepenuhnya segala
pengurusan balik nama tersebut kepada pembeli atau kuasanya.

Palumbungan, 11 Februari 2021

Yang Menyatakan

MARYATI
Mengetahui
Kepala Desa Palumbungan

Saksi-Saksi
1. Didit Aditia W 1. ....................... ASIH BUDIYANI
2. Minarto 2. ......................
 SURAT PERNYATAAN PENGAKUAN
TELAH MENJUAL TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama : PRAMIATI
Tempat/tanggal lahir : Purbalingga, 08-02-1981
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dagan, RT 002/03
Kec. Bobotsari Kab. Purbalingga

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya ( jika diperlukan sanggup diangkat sumpah) bahwa :
1. Saya memiliki sebidang tanah Hak Milik Adat No, C/SPPT No. 33.03.090.014.011.0014.0
Persil : 003 Klas : O86 seluas 280 m2 Atas nama : PRAMIATI yang terletak di :
Desa : Palumbungan
Kecamatan : Bobotsari
Kabupaten : Purbalingga
2. Tanah tersebut pada butir ( 1 ) diatas sebagian seluas *) 280 m2 dengan batas-batas :
Utara : Hj Murtasiyah Timur : Yusuf
Selatan : Saefullah Al Maknun Barat : Perhutani
……………………… Telah saya jual kepada …………………………
Nama : Yusuf
Tempat/tanggal lahir : Purbalingga, 10-05-1957
Pekerjaan : Pensiunan
Alamat : Palumbungan, RT 002/01
Kec. Bobotsari Kab. Purbalingga
Uang hasil penjualan tersebut sejumlah Rp. 6.000.000- ( Enam Juta Rupiah ) telah saya
terima dan surat ini berfungsi pula sebagai bukti pelunasan;
3. Saya menjamin tanah tersebut tidak dalam sengketa, dan kami serahkan sepenuhnya segala
pengurusan balik nama tersebut kepada pembeli atau kuasanya.

Palumbungan, 21 Februari 2022

Yang Menyatakan

PRAMIATI
Mengetahui
Kepala Desa Palumbungan

Saksi-Saksi
1. Didit Aditia W 1. ....................... ASIH BUDIYANI
2. Minarto 2. ......................
 SURAT PERNYATAAN PENGAKUAN
TELAH MENJUAL TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama : AGUS JUNEDI
Tempat/tanggal lahir : Purbalingga, 06-02-1970
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dagan, RT 001/01
Kec. Bobotsari Kab. Purbalingga
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya ( jika diperlukan sanggup diangkat sumpah) bahwa :
1. Saya memiliki sebidang tanah Hak Milik Adat No, C/SPPT No.
33.03.090.014.005.0071.0 Persil : 003 Klas : O86 seluas 1252 m2 Atas nama : AGUS
JUNAEDI yang terletak di :
Desa : Palumbungan
Kecamatan : Bobotsari
Kabupaten : Purbalingga
2. Tanah tersebut pada butir ( 1 ) diatas sebagian seluas *) 1252 m2 dengan batas-batas :
Utara : Muhamad Muflih Timur : Sudiyono
Selatan : Tumiah, Nenti Barat :Purwati Suhid
……………………… Telah saya jual kepada …………………………
Nama : Sukhmasari Widyati
Tempat/tanggal lahir : Purbalingga, 08-06-1995
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Palumbungan, RT 001/04
Kec. Bobotsari Kab. Purbalingga
Uang hasil penjualan tersebut sejumlah Rp. 16.000.000- ( Enam Belas Juta Rupiah ) telah
saya terima dan surat ini berfungsi pula sebagai bukti pelunasan;
3. Saya menjamin tanah tersebut tidak dalam sengketa, dan kami serahkan sepenuhnya
segala pengurusan balik nama tersebut kepada pembeli atau kuasanya.

Palumbungan, 21 April 2022

Yang Menyatakan

AGUS JUNEDI
Mengetahui
Kepala Desa Palumbungan

Saksi-Saksi
1. Didit Aditia W 1. ....................... ASIH BUDIYANI
2. Minarto 2. ......................
 SURAT PERNYATAAN PENGAKUAN
TELAH MENJUAL TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama : ABDULAH NGAMRUN
Tempat/tanggal lahir : Purbalingga, 06-02-1976
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dagan, RT 001/01
Kec. Bobotsari Kab. Purbalingga

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya ( jika diperlukan sanggup diangkat sumpah) bahwa :
1. Saya memiliki sebidang tanah Hak Milik Adat No, C/SPPT No.
33.03.090.014.011.0017.0 Persil : 003 Klas : O86 seluas 278 m2 Atas nama :
ABDULAH NGAMRUN yang terletak di :
Desa : Palumbungan
Kecamatan : Bobotsari
Kabupaten : Purbalingga
2. Tanah tersebut pada butir ( 1 ) diatas sebagian seluas *) 278 m2 dengan batas-batas :
Utara : Sukarno Timur : Yusuf
Selatan : Afrida Mukminatun Barat : Perhutani

……………………… Telah saya jual kepada …………………………

Nama : Yusuf
Tempat/tanggal lahir : Purbalingga, 10-05-1957
Pekerjaan : Pensiunan
Alamat : Palumbungan, RT 002/01
Kec. Bobotsari Kab. Purbalingga
Uang hasil penjualan tersebut sejumlah Rp. 6.000.000- ( Enam Juta Rupiah ) telah saya terima
dan surat ini berfungsi pula sebagai bukti pelunasan;
3. Saya menjamin tanah tersebut tidak dalam sengketa, dan kami serahkan sepenuhnya
segala pengurusan balik nama tersebut kepada pembeli atau kuasanya.

Palumbungan, 09 April 2022

Yang Menyatakan

ABDULAH NGAMRUN
Mengetahui
Kepala Desa Palumbungan

Saksi-Saksi
1. Didit Aditia W 1. ....................... ASIH BUDIYANI
2. Minarto 2. ......................
 SURAT PERNYATAAN PENGAKUAN
TELAH MENJUAL TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama : SUKARNO
Tempat/tanggal lahir : Purbalingga, 16-12-1966
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dagan, RT 005/03
Kec. Bobotsari Kab. Purbalingga

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya ( jika diperlukan sanggup diangkat sumpah) bahwa :
1. Saya memiliki sebidang tanah Hak Milik Adat No, C/SPPT No.
33.03.090.014.011.0018.0 Persil : 003 Klas : O86 seluas 278 m2 Atas nama :
SUKARNO yang terletak di :
Desa : Palumbungan
Kecamatan : Bobotsari
Kabupaten : Purbalingga
2. Tanah tersebut pada butir ( 1 ) diatas sebagian seluas *) 278 m2 dengan batas-batas :
Utara : Saefuloh al Maknun Timur : Yusuf
Selatan : Abdulah Ngamrun Barat : Perhutani

……………………… Telah saya jual kepada …………………………

Nama : Yusuf
Tempat/tanggal lahir : Purbalingga, 10-05-1957
Pekerjaan : Pensiunan
Alamat : Palumbungan, RT 002/01
Kec. Bobotsari Kab. Purbalingga
Uang hasil penjualan tersebut sejumlah Rp. 6.000.000- ( Enam Juta Rupiah ) telah saya terima
dan surat ini berfungsi pula sebagai bukti pelunasan;
3. Saya menjamin tanah tersebut tidak dalam sengketa, dan kami serahkan sepenuhnya
segala pengurusan balik nama tersebut kepada pembeli atau kuasanya.

Palumbungan, 09 April 2022

Yang Menyatakan

SUKARNO
Mengetahui
Kepala Desa Palumbungan

Saksi-Saksi
1. Didit Aditia W 1. ....................... ASIH BUDIYANI
2. Minarto 2. ......................
 SURAT PERNYATAAN PENGAKUAN
TELAH MENJUAL TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama : DAPEN SOMALI
Tempat/tanggal lahir : Purbalingga, 14-06-1952
Pekerjaan : petani
Alamat : Palumbungan, RT 003/02
Kec. Bobotsari Kab. Purbalingga

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya ( jika diperlukan sanggup diangkat sumpah) bahwa :
1. Saya memiliki sebidang tanah Hak Milik Adat No, C/SPPT No. 33.03.090.014.007.0048.0
Persil : 003 Klas : O86 seluas 519 m2 Atas nama : DAPEN SOMALI yang terletak di :
Desa : Palumbungan
Kecamatan : Bobotsari
Kabupaten : Purbalingga
2. Tanah tersebut pada butir ( 1 ) diatas sebagian seluas *) 519 m2 dengan batas-batas :
Utara : Khosirin Timur : Khosirin
Selatan : Khosirin Barat : Purnomo

……………………… Telah saya jual kepada …………………………

Nama : Saingkem
Tempat/tanggal lahir : Purbalingga, 06-05-1956
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Palumbungan, RT 003/02
Kec. Bobotsari Kab. Purbalingga
Uang hasil penjualan tersebut sejumlah Rp. 15.000.000- ( Lima Belas Juta Rupiah ) telah saya
terima dan surat ini berfungsi pula sebagai bukti pelunasan;
3. Saya menjamin tanah tersebut tidak dalam sengketa, dan kami serahkan sepenuhnya segala
pengurusan balik nama tersebut kepada pembeli atau kuasanya.

Palumbungan, 21 Agustus 2021

Yang Menyatakan

DAPEN SOMALI
Mengetahui
Kepala Desa Palumbungan

Saksi-Saksi
1. Didit Aditia W 1. ....................... ASIH BUDIYANI
2. Minarto 2. ......................
 SURAT PERNYATAAN PENGAKUAN
TELAH MENJUAL TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama : DAPEN SOMALI
Tempat/tanggal lahir : Purbalingga, 14-06-1952
Pekerjaan : petani
Alamat : Palumbungan, RT 003/02
Kec. Bobotsari Kab. Purbalingga

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya ( jika diperlukan sanggup diangkat sumpah) bahwa :
1. Saya memiliki sebidang tanah Hak Milik Adat No, C/SPPT No. 33.03.090.014.006.0072.0
Persil : 003 Klas : O84 seluas 1037 m2 Atas nama : DAPEN SOMALI yang terletak di :
Desa : Palumbungan
Kecamatan : Bobotsari
Kabupaten : Purbalingga
2. Tanah tersebut pada butir ( 1 ) diatas sebagian seluas *) 1037 m2 dengan batas-batas :
Utara : Kasmari Timur : Kasmari
Selatan : Sungai Barat : Ani Suryani

……………………… Telah saya jual kepada …………………………

Nama : Saingkem
Tempat/tanggal lahir : Purbalingga, 06-05-1956
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Palumbungan, RT 003/02
Kec. Bobotsari Kab. Purbalingga
Uang hasil penjualan tersebut sejumlah Rp. 30.000.000- ( Tiga Puluh Juta Rupiah ) telah saya
terima dan surat ini berfungsi pula sebagai bukti pelunasan;
3. Saya menjamin tanah tersebut tidak dalam sengketa, dan kami serahkan sepenuhnya segala
pengurusan balik nama tersebut kepada pembeli atau kuasanya.

Palumbungan, 21 Juni 2021

Yang Menyatakan

DAPEN SOMALI
Mengetahui
Kepala Desa Palumbungan

Saksi-Saksi
1. Didit Aditia W 1. ....................... ASIH BUDIYANI
2. Minarto 2. ......................
 SURAT PERNYATAAN PENGAKUAN
TELAH MENJUAL TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama : Sri Murniatun
Tempat/tanggal lahir : Purbalingga, 14-11-1964
Pekerjaan : Petani
Alamat : Palumbungan, RT 002/02
Kec. Bobotsari Kab. Purbalingga

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya ( jika diperlukan sanggup diangkat sumpah) bahwa :
1. Saya memiliki sebidang tanah Hak Milik Adat No, C/SPPT No. 33.03.090.014.007.0004.0
Persil : 003 Klas : O86 seluas 2625 m2 Atas nama : Sri Murniatun yang terletak di :
Desa : Palumbungan
Kecamatan : Bobotsari
Kabupaten : Purbalingga
2. Tanah tersebut pada butir ( 1 ) diatas sebagian seluas *) 2625 m2 dengan batas-batas :
Utara : Sungai Timur : Sayiman
Selatan : Fajar Dwi Asih Barat : Agus Junedi

……………………… Telah saya jual kepada …………………………

Nama : Turip
Tempat/tanggal lahir : Purbalingga, 04-12-1972
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Palumbungan, RT 002/01
Kec. Bobotsari Kab. Purbalingga
Uang hasil penjualan tersebut sejumlah Rp. 50.000.000- ( Lima Puluh Juta Rupiah ) telah saya
terima dan surat ini berfungsi pula sebagai bukti pelunasan;
3. Saya menjamin tanah tersebut tidak dalam sengketa, dan kami serahkan sepenuhnya segala
pengurusan balik nama tersebut kepada pembeli atau kuasanya.

Palumbungan, 2 Juni 2021

Yang Menyatakan

SRI MURNIATUN
Mengetahui
Kepala Desa Palumbungan

Saksi-Saksi
1. Didit Aditia W 1. ....................... ASIH BUDIYANI
2. Minarto 2. ......................
 SURAT PERNYATAAN PENGAKUAN
TELAH MENJUAL TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama : Soimin
Tempat/tanggal lahir : Purbalingga, 01-06-1984
Pekerjaan : Petani
Alamat : Palumbungan, RT 001/04
Kec. Bobotsari Kab. Purbalingga

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya ( jika diperlukan sanggup diangkat sumpah) bahwa :
1. Saya memiliki sebidang tanah Hak Milik Adat No, C/SPPT No. 33.03.090.014.001.0041.0
Persil : 003 Klas : O84 seluas 378 m2 Atas nama : Soimin yang terletak di :
Desa : Palumbungan
Kecamatan : Bobotsari
Kabupaten : Purbalingga
2. Tanah tersebut pada butir ( 1 ) diatas sebagian seluas *) 378 m2 dengan batas-batas :
Utara : Kardin Timur : Tiwan Kariyadi
Selatan : Dawati Barat : Machirun

……………………… Telah saya jual kepada …………………………

Nama : Turip
Tempat/tanggal lahir : Purbalingga, 04-12-1972
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Palumbungan, RT 002/01
Kec. Bobotsari Kab. Purbalingga
Uang hasil penjualan tersebut sejumlah Rp. 7.000.000- ( Tujuh Juta Rupiah ) telah saya terima
dan surat ini berfungsi pula sebagai bukti pelunasan;
3. Saya menjamin tanah tersebut tidak dalam sengketa, dan kami serahkan sepenuhnya segala
pengurusan balik nama tersebut kepada pembeli atau kuasanya.

Palumbungan, 6 Maret 2021

Yang Menyatakan

SOIMIN
Mengetahui
Kepala Desa Palumbungan

Saksi-Saksi
1. Didit Aditia W 1. ....................... ASIH BUDIYANI
2. Minarto 2. ......................
 SURAT PERNYATAAN PENGAKUAN
TELAH MENJUAL TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama : Sarbin
Tempat/tanggal lahir : Purbalingga, 10-04-1951
Pekerjaan : Petani
Alamat : Palumbungan, RT 003/01
Kec. Bobotsari Kab. Purbalingga

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya ( jika diperlukan sanggup diangkat sumpah) bahwa :
1. Saya memiliki sebidang tanah Hak Milik Adat No, C/SPPT No. 33.03.090.014.006.0029.0
Persil : 003 Klas : 084 seluas 335 m2 Atas nama : Sarbin yang terletak di :
Desa : Palumbungan
Kecamatan : Bobotsari
Kabupaten : Purbalingga
2. Tanah tersebut pada butir ( 1 ) diatas sebagian seluas *) 335 m2 dengan batas-batas :
Utara : Rasmin. Rohadi Timur : Sumarno
Selatan : Sudarno Barat : Irawan Siswanto

……………………… Telah saya jual kepada …………………………

Nama : Sarji
Tempat/tanggal lahir : Purbalingga, 19-09-1983
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Palumbungan, RT 003/02
Kec. Bobotsari Kab. Purbalingga
Uang hasil penjualan tersebut sejumlah Rp. 12.000.000- ( Dua Belas Juta Rupiah ) telah saya
terima dan surat ini berfungsi pula sebagai bukti pelunasan;
3. Saya menjamin tanah tersebut tidak dalam sengketa, dan kami serahkan sepenuhnya segala
pengurusan balik nama tersebut kepada pembeli atau kuasanya.

Palumbungan, 2 Febuari 2021

Yang Menyatakan

SARBIN
Mengetahui
Kepala Desa Palumbungan

Saksi-Saksi
1. Didit Aditia W 1. ....................... ASIH BUDIYANI
2. Minarto 2. ......................
 SURAT PERNYATAAN PENGAKUAN
TELAH MENJUAL TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama : Ropingah
Tempat/tanggal lahir : Purbalingga, 11-09-1971
Pekerjaan : Petani
Alamat : Palumbungan, RT 003/01
Kec. Bobotsari Kab. Purbalingga

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya ( jika diperlukan sanggup diangkat sumpah) bahwa :
1. Saya memiliki sebidang tanah Hak Milik Adat No, C/SPPT No. 33.03.090.014.006.0024.0
Persil : 003 Klas : 084 seluas 118 m2 Atas nama : Ropingah yang terletak di :
Desa : Palumbungan
Kecamatan : Bobotsari
Kabupaten : Purbalingga
2. Tanah tersebut pada butir ( 1 ) diatas sebagian seluas *) 118 m2 dengan batas-batas :
Utara : Saidah Timur : Poniati Ini Kandari
Selatan : Eka Safitri Barat : Mireji

……………………… Telah saya jual kepada …………………………

Nama : Erni Setiawati
Tempat/tanggal lahir : Purbalingga, 30-04-1989
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Palumbungan, RT 003/02
Kec. Bobotsari Kab. Purbalingga
Uang hasil penjualan tersebut sejumlah Rp. 32.000.000- ( Tiga Puluh Dua Juta Rupiah ) telah
saya terima dan surat ini berfungsi pula sebagai bukti pelunasan;
3. Saya menjamin tanah tersebut tidak dalam sengketa, dan kami serahkan sepenuhnya segala
pengurusan balik nama tersebut kepada pembeli atau kuasanya.

Palumbungan, 13 Juni 2021

Yang Menyatakan

ROPINGAH
Mengetahui
Kepala Desa Palumbungan

Saksi-Saksi
1. Didit Aditia W 1. ....................... ASIH BUDIYANI
2. Minarto 2. ......................
 SURAT PERNYATAAN PENGAKUAN
TELAH MENJUAL TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama : Khodari
Tempat/tanggal lahir : Purbalingga, 23-05-1964
Pekerjaan : Petani
Alamat : Palumbungan, RT 001/03
Kec. Bobotsari Kab. Purbalingga

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya ( jika diperlukan sanggup diangkat sumpah) bahwa :
1. Saya memiliki sebidang tanah Hak Milik Adat No, C/SPPT No. 33.03.090.014.009.0022.0
Persil : 003 Klas : 087 seluas 1602 m2 Atas nama : Khodari yang terletak di :
Desa : Palumbungan
Kecamatan : Bobotsari
Kabupaten : Purbalingga
2. Tanah tersebut pada butir ( 1 ) diatas sebagian seluas *) 1603 m2 dengan batas-batas :
Utara : Munjiroh Timur : Sukheri
Selatan : Hastuti Barat : Jahiroh

……………………… Telah saya jual kepada …………………………

Nama : Rusiyati
Tempat/tanggal lahir : Purbalingga, 15-03-1977
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Palumbungan, RT 001/03
Kec. Bobotsari Kab. Purbalingga
Uang hasil penjualan tersebut sejumlah Rp. 22.000.000- ( Dua Puluh Dua Juta Rupiah ) telah
saya terima dan surat ini berfungsi pula sebagai bukti pelunasan;
3. Saya menjamin tanah tersebut tidak dalam sengketa, dan kami serahkan sepenuhnya segala
pengurusan balik nama tersebut kepada pembeli atau kuasanya.

Palumbungan, 13 Juni 2021

Yang Menyatakan

KHODARI
Mengetahui
Kepala Desa Palumbungan

Saksi-Saksi
1. Didit Aditia W 1. ....................... ASIH BUDIYANI
2. Minarto 2. ......................
 SURAT PERNYATAAN PENGAKUAN
TELAH MENJUAL TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama : Mujiroh
Tempat/tanggal lahir : Purbalingga, 25-07-1972
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Palumbungan, RT 001/03
Kec. Bobotsari Kab. Purbalingga

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya ( jika diperlukan sanggup diangkat sumpah) bahwa :
1. Saya memiliki sebidang tanah Hak Milik Adat No, C/SPPT No. 33.03.090.014.009.0015.0
Persil : 003 Klas : 087 seluas 880 m2 Atas nama : Mujiroh yang terletak di :
Desa : Palumbungan
Kecamatan : Bobotsari
Kabupaten : Purbalingga
2. Tanah tersebut pada butir ( 1 ) diatas sebagian seluas *) 880 m2 dengan batas-batas :
Utara : Sungai Timur : Siswono
Selatan : Khodari Barat : Nahwati Marduki

……………………… Telah saya jual kepada …………………………

Nama : Yusuf
Tempat/tanggal lahir : Purbalingga, 10-05-1957
Pekerjaan : Pensiunan
Alamat : Palumbungan, RT 002/01
Kec. Bobotsari Kab. Purbalingga
Uang hasil penjualan tersebut sejumlah Rp. 30.000.000- ( Tiga Puluh Juta Rupiah ) telah saya
terima dan surat ini berfungsi pula sebagai bukti pelunasan;
3. Saya menjamin tanah tersebut tidak dalam sengketa, dan kami serahkan sepenuhnya segala
pengurusan balik nama tersebut kepada pembeli atau kuasanya.

Palumbungan, 13 Juni 2021

Yang Menyatakan

MUJIROH
Mengetahui
Kepala Desa Palumbungan

Saksi-Saksi
1. Didit Aditia W 1. ....................... ASIH BUDIYANI
2. Minarto 2. ......................
 SURAT PERNYATAAN PENGAKUAN
TELAH MENJUAL TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama : Mujiroh
Tempat/tanggal lahir : Purbalingga, 25-07-1972
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Palumbungan, RT 001/03
Kec. Bobotsari Kab. Purbalingga

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya ( jika diperlukan sanggup diangkat sumpah) bahwa :
1. Saya memiliki sebidang tanah Hak Milik Adat No, C/SPPT No. 33.03.090.014.010.0043.0
Persil : 003 Klas : 085 seluas 607 m2 Atas nama : Mujiroh yang terletak di :
Desa : Palumbungan
Kecamatan : Bobotsari
Kabupaten : Purbalingga
2. Tanah tersebut pada butir ( 1 ) diatas sebagian seluas *) 607 m2 dengan batas-batas :
Utara : Madgadi Timur : Ruchati
Selatan : Mistori Barat : Blok 11

……………………… Telah saya jual kepada …………………………

Nama : Yusuf
Tempat/tanggal lahir : Purbalingga, 10-05-1957
Pekerjaan : Pensiunan
Alamat : Palumbungan, RT 002/01
Kec. Bobotsari Kab. Purbalingga
Uang hasil penjualan tersebut sejumlah Rp. 25.000.000- ( Dua Puluh Lima Juta Rupiah ) telah
saya terima dan surat ini berfungsi pula sebagai bukti pelunasan;
3. Saya menjamin tanah tersebut tidak dalam sengketa, dan kami serahkan sepenuhnya segala
pengurusan balik nama tersebut kepada pembeli atau kuasanya.

Palumbungan, 1 Agustus 2021

Yang Menyatakan

MUJIROH
Mengetahui
Kepala Desa Palumbungan

Saksi-Saksi
1. Didit Aditia W 1. ....................... ASIH BUDIYANI
2. Minarto 2. ......................