SKPT RA KUSUMA (Ajb) AHYAN

Kepada,
Yth, Bapak Camat Pamulang Selaku

Pejabat Pembuat Akta Tanah Pamulang
Di-
PAMULANG-
Perihal : Permohonan
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : RA KUSUMA HASTINI
Tempat Tgl. Lahir : Singaraja, 30-09-1964
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Komplek BPKP No. 55 RT. 012/009 Kel. Rawasari
Kec. Cempaka Putih, Jakarta Pusat
Selaku penjual, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
2. Nama : MAMAT B. MAUN

Tempat Tgl. Lahir : Tangerang, 11-10-1957
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Talas III No. 1 Kel. Pondok Cabe Ilir Kec. Pamulang
Kota Tangerang Selatan
Selaku Pembeli, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Pihak Pertama Penjual dan Pihak Kedua Pembeli dengan ini memohon Kepada Bapak untuk
dapat kiranya membuat Akta Jual Beli(AJB) No. 746/Kec.Pamulang/1997 serta pengesahan atas Tanah
Hak Milik/HGB/Milik Adat Kohir No. C. 428 Persil 44 D III luas 284 m2. ( Dua Ratus Delapan Puluh
Empat Meter Persegi) tercatat atas nama RA KUSUMA HASTINI. Yang terletak di Kelurahan
Pondok Cabe Ilir Kecamatan Pamulang Kota Tangerang Selatan dengan batas-batas :
Utara : Dengan Tanah milik Gg. PB Rusa

Timur : Dengan Tanah milik Ibu Sini
Selatan : Dengan Tanah milik H. Ahmad Solikin
Barat : Dengan Tanah milik Ibu Kesel Koton
Sebagai bahan bersama ini saya lampirkan bukti-bukti pemilikan dan kelengkapan lainnya.
Demikian permohonan ini untuk dapat dijadikan bahan pertimbangan.
Pondok Cabe Ilir, 19 Maret 2019
1. RA KUSUMA HASTINI ( )
Pihak Pertama
2. MAMAT B. MAUN ( )
Pihak Kedua
SURAT KUASA
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : RA KUSUMA HASTINI

Selaku penjual, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
2. Nama : MAMAT B. MAUN

Tempat Tgl. Lahir : Tangerang, 11-10-1957
Selaku Pembeli, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Pihak pertama ( penjual ) dan kedua ( pembeli ) telah menghadap lurah Pondok Cabe Ilir untuk
melakukan transaksi jual beli berdasarkan Akta Jual Beli (AJB) No. 746/Kec.Pamulang/1997 serta
pengesahan atas Tanah Hak Milik/HGB/Milik Adat Kohir No. C. 428 Persil 44 D III luas 284 m2. ( Dua
Ratus Delapan Puluh Empat Meter Persegi) tercatat atas nama RA KUSUMA HASTINI. Yang
terletak di Kelurahan Pondok Cabe Ilir Kecamatan Pamulang Kota Tangerang Selatan selanjutnya
kami memberi kuasa sepenuhnya kepada :
Nama : MUNADI, HS., SE.,M.Si

Tempat/Tgl. Lahir : Tangerang, 06 Pebruari 1968
Jabatan : Lurah Pondok Cabe Ilir
Alamat : Jl. Cabe VI RT. 005/011 Kel. Pondok Cabe Ilir-Pamulang
Untuk menghadap PPAT Kecamatan Pamulang.

Demikian Surat kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
No. Reg : 594.4/ PCI/2019 Pondok Cabe Ilir, 19 Maret 2019

Tgl : 19 Maret 2019
Yang Menerima Kuasa Yang Memberi Kuasa

Lurah Pondok Cabe Ilir
1. RA KUSUMA HASTINI
Selaku Penjual
Materai
6000
MUNADI, HS., SE., M.Si 2. MAMAT B. MAUN

NIP : 196802.062009.061001 Selaku Pembeli
SURAT PERNYATAAN PENJUAL

Nama : RA KUSUMA HASTINI
Umur : 55 Tahun
Dengan ini menyatakan bahwa bekas tanah milik Akta Jual Beli (AJB) No. 746/Kec.Pamulang/1997
serta pengesahan atas Tanah Hak Milik/HGB/Milik Adat Kohir No. C. 428 Persil 44 D III luas 284 m2.
( Dua Ratus Delapan Puluh Empat Meter Persegi) tercatat atas nama RA KUSUMA HASTINI. Yang
terletak di Kelurahan Pondok Cabe Ilir Kecamatan Pamulang Kota Tangerang Selatan,
BELUM ADA SERTIFIKATNYA

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.
Nomor Reg : 594.4/ PCI/2019 Yang Menyatakan

Dicatat berdasarkan permohonan para pihak
Materai
6000
MUNADI, HS., SE., M.Si RA KUSUMA HASTINI

NIP : 196802.062009.061001
SURAT PERNYATAAN PEMBELI

Nama : MAMAT B. MAUN

Umur : 62 Tahun
Dengan ini menyatakan segera mensertifikasi/ balik nama/Pemecahan atas pembelian
sebidang/sebagian tanah hak milik adat Akta Jual Beli (AJB) No. 746/Kec.Pamulang/1997 serta
pengesahan atas Tanah Hak Milik/HGB/Milik Adat Kohir No. C. 428 Persil 44 D III luas 284 m2. ( Dua
Ratus Delapan Puluh Empat Meter Persegi) tercatat atas nama RA KUSUMA HASTINI.
Demikian Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.
Yang Membuat Pernyataan
MAMAT B. MAUN
SURAT PERNYATAAN TIDAK SENGKETA
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Dengan ini menyatakan yang sebenarnya bahwa tanah yang terletak di kelurahan Pondok Cabe Ilir
Kecamatan Pamulang Kota Tangerang Selatan berdasarkan Akta Jual Beli (AJB) No.
746/Kec.Pamulang/1997 serta pengesahan atas Tanah Hak Milik/HGB/Milik Adat Kohir No. C. 428
Persil 44 D III luas 284 m2. ( Dua Ratus Delapan Puluh Empat Meter Persegi) tercatat atas nama RA
KUSUMA HASTINI.
Dengan batas-batas sebagai berikut :
Utara : Dengan tanah milik Gg. PB Rusa

Timur : Dengan tanak milik Ibu Sini
Selatan : Dengan tanah milik H. Ahmad Solikin
Barat : Dengan tanah milik Ibu Kesel Koton
`
Dengan ini menyatakan bahwa :
 Tanah tersebut tidak dalam keadaan sengketa

 Tanah tersebut tidak dibebani suatu jaminan/borg
 Tanah tersebut belum pernah diperjual belikan
 Tanah tersebut belum/sudah disertifikasi
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan kepada yang berkepentingan agar
mengetahuinya.
No. Reg : 594.4/ PCI/2019 Yang menyatakan

Tanggal : 19 Maret 2019

Materai
6000
MUNADI, HS., SE., M.Si RA KUSUMA HASTINI

NIP : 196802.062009.061001
PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
KECAMATAN PAMULANG
KELURAHAN PONDOK CABE ILIR
JL. KUBIS III TELP. ( 021 ) 74714105 KODE POS 15418
HASIL CHAKING PENJUALAN TANAH
Pada hari ini Selasa tanggal 19 Maret 2019 datang menghadap saya :
1. RA KUSUMA HASTINI ( Pihak pertama )
2. MAMAT B. MAUN ( Pihak kedua )
Para penghadap pemohon mutasi sebidang tanah/sebagian tanah berdasarkan Akta Jual Beli (AJB) No.
746/Kec.Pamulang/1997 serta pengesahan atas Tanah Hak Milik/HGB/Milik Adat Kohir No. C. 428
Persil 44 D III luas 284 m2. ( Dua Ratus Delapan Puluh Empat Meter Persegi) terletak di Kelurahan
Pondok Cabe Ilir Kecamatan Pamulang Kota Tangerang Selatan Propinsi Banten, tercatat atas nama
RA KUSUMA HASTINI.
NO. PERNYATAAN JAWABAN

Apakah betul bahwa tanah tersebut milik Bapak/Ibu Ya
Apakah tanah tersebut tanah warisan -
Kalau tanah warisan sebutkan para ahli warisnya -
Apakah tanah tersebut tidak dibongkar/dijaminkan Tidak
Apakah tanah tersebut belum pernah dijual belikan -
Berapa meter persegi yang akan dijual oleh Bapak/Ibu 284 m2
Apakah uangnya telah diterima semua/sudah dibayar lunas Lunas
Tanda tangan yang dichaking
1. RA KUSUMA HASTINI ( )
2. MAMAT B. MAUN ( )

LURAH PONDOK CABE ILIR
MUNADI, HS., SE., M.Si

NIP : 196802.062009.061001
KECAMATAN PAMULANG
SURAT KETERANGAN
Memenuhi Pasal 18,25,26 dan 27 PP No. 10/1961.
Yang bertanda tangan di bawah ini Lurah Pondok Cabe Ilir Kecamatan Pamulang Kota Tangerang
Selatan, menerangkan dengan sebenarnya di atas sebidang/ sebagian tanah yang terletak di Kelurahan
Pondok Cabe Ilir Kecamatan Pamulang Kota Tangerang Selatan.
Jalan : Jl. Setapak RT. 002 RW. 02

Kelurahan : Pondok Cabe Ilir
Kecamatan : Pamulang
Luas : _284_m2
Dengan Batas – batas sebagai berikut :

Serta gambar situasi seperti disamping kiri
Tanah ini dimiliki oleh :
Nama : RA KUSUMA HASTINI RA KUSUMA HASTINI

Alamat : Komplek BPKP No. 55 RT. 012 RW. 009 Kel. Rawasari
Kec. Cempaka Putih Jakarta Pusat
Berdasarkan surat – surat pembuktian :

a (AJB) No. 746/Kec.Pamulang/1997
b SPPT/ PBB No. 36.76.061.003.010-0457.0
c Foto Copy KTP No. Reg : 594.4/ /Kel.PCI/2019
Tanggal : 19 Maret 2019
LURAH PONDOK CABE ILIR
MUNADI, HS., SE., M.Si

NIP : 196802.062009.061001
KECAMATAN PAMULANG
SURAT KETERANGAN TANAH

(Bedasarkan Pasal 3 Peraturan Menteri Pertanian dan Agraris No. 2 Tahun 1992)
Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Pondok Cabe Ilir Kecamatan Pamulang Kota
Tangerang Selatan, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Tanah yang diuraikan dalam Surat Ketetapan Iuran Daerah Kota Tangerang Selatan
berdasarkan Akta Jual Beli (AJB) No. 746/Kec.Pamulang/1997 (Kohir/Kekitir) No. C.
428 Persil 44 D III luas 284 m2. (Dua Ratus Delapan Puluh Empat Meter Persegi) yang
terletak di Kelurahan Pondok Cabe Ilir Kecamatan Pamulang Kota Tangerang Selatan
Provinsi Banten yang berbatasan sebagai berikut :
2. Utara : Dengan tanah milik Gg. PB Rusa

Berdasarkan Akte Jual Beli (AJB) No. 746/Kec.Pamulang/1997 tercatat atas nama RA
KUSUMA HASTINI tanah tersebut adalah kepunyaan:
Umur : 55 Tahun
3. Tanah tersebut sampai saat ini masih tetap atas nama nya dan tidak menjadi
perselisihan dengan pihak laik baik mengenai haknya maupun batas-batasnya.
4. Tanah tersebut merupakan tanah Perumahan/Pertanian dan hingga sekarang belum
mempunyai sertifikat/sertifikat sementara.
Demikian surat keterangan ini kami buat dan diberikan untuk memenuhi bunyi pasal 18,
25, 26, dan 27 ayat 1 Peraturan Pemerintah No. 10/1961
No. Reg : 594.4/ Reg : 594.4/ PCI/2019

Tgl : Tgl : 19 Maret 2019
Dicatat berdasarkan permohonan para pihak Dicatat berdasarkan permohonan para pihak
CAMAT PAMULANG LURAH PONDOK CABE ILIR
H. DEDEN JUARDI. Sos. MSi. MUNADI, HS., SE., M.Si

NIP. 196205101989021001 NIP : 196802.062009.061001
KECAMATAN PAMULANG
SURAT KETERANGAN
Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Pondok Cabe Ilir Kecamatan Pamulang Kota Tangerang
Selatan, dengan ini menerangkan bahwa atas nama :
RA KUSUMA HASTINI
Tercatat dalam Buku C Desa/Kelurahan Pondok Cabe Ilir dengan C. No. 428 Kelurahan Pondok Cabe
Ilir Kecamatan Pamulang Kota Tangerang Selatan. Yaitu,
Persil ……… 44 D III …… D/S Klas ………… III …….. Luas ………….. 284……..…... m2
Yang pada Klarisan/Pecatatan tanggal ………………………. sebagai tanah milik adat atas nama
RA KUSUMA HASTINI tersebut diatas, adapun Mutasi/Perubahan yang terjadi sejak saat itu sampai
dengan saat ini Selasa tanggal: 19 Maret berdasarkan Akta Jual Beli (AJB) No.
746/Kec.Pamulang/1997 Adalah sebagai berikut :
Tanah tersebut diatas benar dan milik atas nama RA KUSUMA HASTINI dan sampai saat ini belum
pernah dijual belikan kepada orang lain dengan batas-batas :

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, dan kepada pihak yang berkepentingan
agar mengetahuinya.
No. Reg : 594.4/ Pondok Cabe Ilir, 19 Maret 2019

Tgl :
Dicatat berdasarkan permohonan para pihak Dicatat berdasarkan permohonan para pihak
CAMAT PAMULANG LURAH PONDOK CABE ILIR
H. DEDEN JUARDI. Sos. MSi. MUNADI, HS., SE., M.Si

NIP. 196205101989021001 NIP : 196802.062009.061001

SKPT RA KUSUMA (Ajb) AHYAN

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SKPT RA KUSUMA (Ajb) AHYAN

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kepada,

Yth, Bapak Camat Pamulang Selaku

2. Nama : MAMAT B. MAUN

Utara : Dengan Tanah milik Gg. PB Rusa

Pondok Cabe Ilir, 19 Maret 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : RA KUSUMA HASTINI

2. Nama : MAMAT B. MAUN

Nama : MUNADI, HS., SE.,M.Si

Untuk menghadap PPAT Kecamatan Pamulang.

No. Reg : 594.4/ PCI/2019 Pondok Cabe Ilir, 19 Maret 2019

Yang Menerima Kuasa Yang Memberi Kuasa

MUNADI, HS., SE., M.Si 2. MAMAT B. MAUN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

BELUM ADA SERTIFIKATNYA

Pondok Cabe Ilir, 19 Maret 2019

Nomor Reg : 594.4/ PCI/2019 Yang Menyatakan

MUNADI, HS., SE., M.Si RA KUSUMA HASTINI

SURAT PERNYATAAN PEMBELI

Nama : MAMAT B. MAUN

Yang Membuat Pernyataan

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RA KUSUMA HASTINI

Dengan batas-batas sebagai berikut :

Utara : Dengan tanah milik Gg. PB Rusa

Dengan ini menyatakan bahwa :

 Tanah tersebut tidak dalam keadaan sengketa

Pondok Cabe Ilir, 19 Maret 2019

No. Reg : 594.4/ PCI/2019 Yang menyatakan

Dicatat berdasarkan permohonan para pihak

Lurah Pondok Cabe Ilir

MUNADI, HS., SE., M.Si RA KUSUMA HASTINI

HASIL CHAKING PENJUALAN TANAH

NO. PERNYATAAN JAWABAN

Tanda tangan yang dichaking

Pondok Cabe Ilir, 19 Maret 2019

LURAH PONDOK CABE ILIR

MUNADI, HS., SE., M.Si

Jalan : Jl. Setapak RT. 002 RW. 02

Dengan Batas – batas sebagai berikut :

Serta gambar situasi seperti disamping kiri

Tanah ini dimiliki oleh :

Nama : RA KUSUMA HASTINI RA KUSUMA HASTINI

Berdasarkan surat – surat pembuktian :

LURAH PONDOK CABE ILIR

MUNADI, HS., SE., M.Si

SURAT KETERANGAN TANAH

2. Utara : Dengan tanah milik Gg. PB Rusa

No. Reg : 594.4/ Reg : 594.4/ PCI/2019

CAMAT PAMULANG LURAH PONDOK CABE ILIR

H. DEDEN JUARDI. Sos. MSi. MUNADI, HS., SE., M.Si

Utara : Dengan tanah milik Gg. PB Rusa

No. Reg : 594.4/ Pondok Cabe Ilir, 19 Maret 2019

CAMAT PAMULANG LURAH PONDOK CABE ILIR

H. DEDEN JUARDI. Sos. MSi. MUNADI, HS., SE., M.Si

Anda mungkin juga menyukai