SURAT KUASA

Pada hari ini Selasa tanggal 9 bulan Mei tahun 2023 ( 09/05/2023 ),
Yang bertanda tangan di bawah ini :
I. Nama : H. Supriyadi
Tempat, Tanggal Lahir : Sengkang, 3 januari 1970
Pekerjaan : Wiraswasta dan Pembina Yayasan Fastabiqul Khairaat

Alamat : Desa Bumi Harapan RT 10 Sepaku IV Penajam

No. KTP : 6471020301700007
selanjutnya disebut Pemberi Kuasa.
II. Nama : Suwardi HK
Tempat, Tanggal Lahir : Balikpapan, 5 juni 1979
Pekerjaan : Wiraswasta dan Pengawas Yayasan Fastabiqul Khairaat
Alamat : Jl. Letjend Suprapto RT 17 no 26 Balikpapan Barat
No. KTP : 6471020506790007
selanjutnya disebut Penerima Kuasa.
Dengan ini Pemberi Kuasa memberi kuasa kepada Penerima Kuasa yang tidak dapat
disubstitusikan kepada pihak lain.
KHUSUS
Untuk mewakili dalam Musyawarah Penetapan Bentuk Ganti Kerugian Pengadaan Tanah
Infrastruktur Ibu Kota Negara Tahap I, atas Bidang Tanah yang berlokasi di :
1. Desa/Kelurahan : Bumi Harapan RT 10
Kecamatan : Sepaku
Kabupaten/Kota : Penajam Paser Utara
Nomor Lembar Peta :
NIB / Nomor Bidang :
Luas : m2

Demikian surat kuasa ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa,

Materai
10.000

Suwardi HK H. Supriyadi