SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : H. WASTORI
Tempat, tanggal lahir : Brebes, 19 – 03 – 1966
NIK : 3329141903660004
Pekerjaan : NELAYAN
Alamat : Desa Pulogading Rt. 004 Rw. 003, Kec. Bulakamba Kab. Brebes

Menyatakan

Bahwa saya mempunyai sebidang tanah tanah Darat dengan luas = +/- 3.250 M2
( tiga ribu dua ratus lima puluh meter persegi ) yang terletak di Blok : 023 – 030,
Persil : 28, No. C : 1542 Atas nama : H. ROPII SETIA BUDI cs. RINDRATI, yang akan
saya buat Akte Jual Beli di PPATS Kecamatan Bulakamba.
Dan saya menyanggupi akan membayar BPHTB dan PPH apabila tanah tersebut
akan maju Sertifikat Hak Milik ( SHM )

Demikian Surat Pernyataan Saya, yang Saya buat dengan sebenarnya dan akan
saya pergunakan sebagaimana mestinya.

Pulogading, 10 Februari 2023

Yang Membuat Pernyataan

H . WASTORI

Mengetahui,
Kepala Desa Pulogading

TOHADI