SURAT PERNYATAAN CERAI/TALAK

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : DEDE YUSUF
Tempat tanggal lahir : Sukabumi,02-08-1999

Pekerjaan : Buruh Harian Lepas

Agama : Islam

Alamat : Kp Bangkong Rt 06 Rw 03 Ds, Sukarame Kec,Cikeusal

Kab,Serang

Selanjutnya di sebut sebagai pihak ke I

2. Nama : AMINAH
Tempat tanggal lahir : Serang,06-08-1999

Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga

Agama : Islam

Alamat : Kp Bangkong Rt 06 Rw 03 Ds, Sukarame Kec,Cikeusal

Kab,Serang

Selanjutnya di sebut sebagai pihak ke II

Bahwa dengan ini kedua belah pihak, baik pihak I maupun pihak II telah sepakat untuk
bercerai/talak …… atau mengakhiri hubungan sebagai suami istri atau kedua belah pihak tidak
lagi memiliki hubungan dalam bentuk apapun juga terkecuali hubungan dengan anak kandung.
Oleh karena itu kedua belah pihak mengakui surat pernyataan ini sebagai bukti cerai yang
sah sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
Demikian surat pernyatan ini di buat atas kerelaan dan kesadaran kedua belah pihak tanpa
paksaan dari siapapun juga untuk dapat di pergunakan sebagai mestinya

Yang membuat pernyataan

Pihak ke I Pihak ke II

DEDE YUSUF AMINAH

SAKSI-SAKSI
1. ………………………………,(………………….………………….)

2. ………………………… …,(…………….………………………..)