SURAT PERNYATAAN JUAL BELI RUMAH

Pada hari ini Selasa tanggal Lima Belas Maret Dua Ribu Dua Puluh Dua, datang
menghadap RT 009 RW 003 Kelurahan Sawahan Kecamatan Sawahan, Kotamadya Surabaya :
1. Nama / Umur : OEI LIANG HWA / 69 Tahun
Bangsa / Agama : Indonesia / Kristen
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dukuh Kupang I / 61 C Surabaya

Nama / Umur : KIEM LIAN / 6I Tahun

Bangsa / Agama : Indonesia / Kristen
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kandangan Rejo I / 9 Surabaya

Disebut Pihak Ke Satu ( Penjual )

2. Nama / Umur : SOEMARSIH / 55 Tahun

Bangsa / Agama : Indonesia / Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Kedung Anyar 9 / 48 Surabaya

Disebut Pihak Ke Dua ( Pembeli )

Kedua belah pihak menerangkan dengan disaksikan oleh kedua saksi yang nama
namanya tercantum dibawah ini . Bahwa pihak kesatu benar benar memiliki sebuah rumah
permanen, atap genteng, dengan ukuran Lebar 4,03 meter dan panjang 10,70 meter yang berdiri
diatas tanah Negara bekas tanah PT. Bagong yang telah habis masa waktunya sesuai dengan
Surat Badan Pertanahan Kotamadya Dati II Surabaya tanggal 3 Nopember 1994 Nomer
550.1.6486. Adapun batas batasnya adalah sebagai berikut :
Sebelah Utara : Rumah Ibu Soemarsih
Sebelah Timur : Jl. Kedung Anyar IX
Sebelah Selatan Rumah Bp. Hendra Dwi NK
Sebelah Barat : Rumah Ibu Juni

Bahwa rumah / tanah tersebut oleh Pihak Kesatu telah dijual kepada Pihak Kedua dengan
mendapat kerugian uang sebanyak Rp. 90.000.000,- ( Sembilan Puluh Juta Rupiah ). Bahwa
rumah dan tanah tersebut selama menjadi hak milik Pihak Kesatu tidak ada / tidak pernah ada
orang lain yang mengganggu gugat. Bahwa semenjak jual beli ini dilakukan Pihak Kesatu tidak
mempunyai Hak atas tanah / rumah itu lagi begitu pula Ahli warisnya tidak boleh mengganggu
gugat.
 Selanjutnya Pihak Kedua mulai saat itu mempunyai Hak sepenuhnya atas rumah / tanah
tersebut.
Demikian keterangan yang diberikan oleh para penghadap dengan sebenarnya dan berani
angkat sumpah dan atas kebenarannya telah di saksikan oleh para saksi :
1. Nama / Umur : Hendra Dwi NK / 43 Tahun
Bangsa / Agama : Indonesia / Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Kedung Anyar IX No. 40 Surabaya

2. Nama / Umur : Sariati / 59 Tahun

Bangsa / Agama : Indonesia / Islam
Pekerjaan : Pensiunan
Alamat : Kedung Anyar IX No. 46 Surabaya
Yang kemudian setelah dibacakan / dijelaskan ditanda tangani bersama.

Surabaya, 15 Maret 2022

Tanda tangan Saksi : Tanda tangan
1. Hendra Dwi NK Pihak I Oei Liang Hwa

2. Sariati Kiem Lian

Pihak II Soemarsih

Mengetahu RT 009 RW 003

Erwin Herlambang P