PONDOK PESANTREN MODERN PONDOK PESANTREN MODERN PONDOK PESANTREN MODERN

ROUDHOTUR RIDWAN ROUDHOTUR RIDWAN ROUDHOTUR RIDWAN

Desa Sumbersari Kec. Sekampung Kab. Lam-Tim Desa Sumbersari Kec. Sekampung Kab. Lam-Tim Desa Sumbersari Kec. Sekampung Kab. Lam-Tim

Sekampung , / / 2022 Sekampung , / / 2022 Sekampung , / / 2022

Kepada Yth . Kepada Yth . Kepada Yth .
Bapak/Ibu Guru Bapak/Ibu Guru Bapak/Ibu Guru
MA AL ASROR Sekampung . SMP IT AL ASROR Sekampung . SD-Q AL ASROR Sekampung .

Dengan Hormat. Dengan Hormat. Dengan Hormat.

Yang bertandatangan di bawah ini pengurus pondok Yang bertandatangan di bawah ini pengurus pondok Yang bertandatangan di bawah ini pengurus pondok
pesantren pesantren pesantren

Nama :…………………………………………….. Nama :…………………………………………….. Nama :……………………………………………..

Kelas :…………………………………………….. Kelas :…………………………………………….. Kelas :……………………………………………..
Alamat :…………………………………………….. Alamat :…………………………………………….. Alamat :……………………………………………..

Memberitahukan bahwasanya nama yang tertera di atas tidak Memberitahukan bahwasanya nama yang tertera di atas tidak Memberitahukan bahwasanya nama yang tertera di atas tidak
bisa mengikuti proses pembelajaran seperti biasa pada bisa mengikuti proses pembelajaran seperti biasa pada bisa mengikuti proses pembelajaran seperti biasa pada

Tanggal :…………………………………………….. Tanggal :…………………………………………….. Tanggal :……………………………………………..

Hingga :…………………………………………….. Hingga :…………………………………………….. Hingga :……………………………………………..

Di sebabkan PULANG karena …………………………….. Di sebabkan PULANG karena …………………………….. Di sebabkan PULANG karena ……………………………..
Sudilah kiranya bapak/ibu guru memberi izin siswa tersebut Sudilah kiranya bapak/ibu guru memberi izin siswa tersebut Sudilah kiranya bapak/ibu guru memberi izin siswa tersebut

Demikian surat ini saya buat , agar bisa di gunakan Demikian surat ini saya buat , agar bisa di gunakan Demikian surat ini saya buat , agar bisa di gunakan
sebagaimana mestinya. sebagaimana mestinya. sebagaimana mestinya.

Hormat saya Hormat saya Hormat saya

Pengurus pondok pesantren Pengurus pondok pesantren Pengurus pondok pesantren

…………………………… …………………………… ……………………………