Anda di halaman 1dari 3

PEMERINTAHAN KABUPATEN SUMENEP PEMERINTAHAN KABUPATEN SUMENEP

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN


PUSKESMAS MONCEK TENGAH PUSKESMAS MONCEK TENGAH
KECAMATAN LENTENG KABUPATEN SUMENEP KECAMATAN LENTENG KABUPATEN SUMENEP

SURAT KETERANGAN SAKIT SURAT KETERANGAN SAKIT


NO : 440/ /435.102.111/2019 NO : 440/ /435.102.111/2019

Setelah melakukan pemeriksaan terhadap nama yang tersebut di bawah ini : Setelah melakukan pemeriksaan terhadap nama yang tersebut di bawah ini :

Nama : ...................................................... Nama : ......................................................


Umur : ...................................................... Umur : ......................................................
Jenis Kelamin : ...................................................... Jenis Kelamin : ......................................................
Pendidikan/Pekerjaan : ...................................................... Pendidikan/Pekerjaan : ......................................................
Alamat : ...................................................... Alamat : ......................................................

Yang bersangkutan benar-benar SAKIT dan membutuhkan istirahat selama ...... hari Yang bersangkutan benar-benar SAKIT dan membutuhkan istirahat selama ...... hari
Mulai tanggal : s.d Mulai tanggal : s.d

Demikian Surat Keterangan Sakit ini agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Demikian Surat Keterangan Sakit ini agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumenep, Sumenep,
Dokter Puskesmas Moncek Tengah Dokter Puskesmas Moncek Tengah

dr. SOFIA NURI dr. SOFIA NURI


NIP. 19890924 201903 2 001 NIP. 19890924 201903 2 001
PEMERINTAHAN KABUPATEN SUMENEP PEMERINTAHAN KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MONCEK TENGAH PUSKESMAS MONCEK TENGAH
KECAMATAN LENTENG KABUPATEN SUMENEP KECAMATAN LENTENG KABUPATEN SUMENEP

SURAT KETERANGAN BEROBAT SURAT KETERANGAN BEROBAT


NO : 440/ /435.102.111/2020 NO : 440/ /435.102.111/2020

Setelah melakukan pemeriksaan terhadap nama yang tersebut di bawah ini : Setelah melakukan pemeriksaan terhadap nama yang tersebut di bawah ini :

Nama : ...................................................... Nama : ......................................................


Umur : ...................................................... Umur : ......................................................
Jenis Kelamin : ...................................................... Jenis Kelamin : ......................................................
Pendidikan/Pekerjaan : ...................................................... Pendidikan/Pekerjaan : ......................................................
Alamat : ...................................................... Alamat : ......................................................

Bahwa benar yang bersangkutan berobat ke Puskesmas Moncek Tengah Bahwa benar yang bersangkutan berobat ke Puskesmas Moncek Tengah
Pada Tanggal .............................................. JAM ............................. WIB Pada Tanggal .............................................. JAM ............................. WIB

Harap yang berkepentngan maklum. Harap yang berkepentngan maklum.


.

Sumenep,
Dokter Puskesmas Moncek Tengah Sumenep,
Dokter Puskesmas Moncek Tengah

dr. SOFIA NURI


NIP. 19890924 201903 2 001 dr. SOFIA NURI
NIP. 19890924 201903 2 001

Anda mungkin juga menyukai