PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS PANTAI LUNCI UPTD PUSKESMAS PANTAI LUNCI
Jl. Kelapa Dua Cabang Barat Kecamatan Pantai Lunci- Sukamara Jl. Kelapa Dua Cabang Barat Kecamatan Pantai Lunci- Sukamara
Kode Pos 74775 Email : pkms.lunci@gmail.com Kode Pos 74775 Email : pkms.lunci@gmail.com
INFORMED CONSENT INFORMED CONSENT
LEMBAR PERSETUJUAN / PENOLAKAN PEMBERIAN VAKSIN COVID-19 LEMBAR PERSETUJUAN / PENOLAKAN PEMBERIAN VAKSIN COVID-19

Yang bertanda tangan dibawah ini Orang tua/ Wali murid: Yang bertanda tangan dibawah ini Orang tua/ Wali murid:
Nama : Nama :
TTL : TTL :
NIK : NIK :
Alamat : Alamat :
No. HP : No. HP :
Dengan ini menyatakan bahwa : Dengan ini menyatakan bahwa :
Nama : Nama :
TTL : TTL :
NIK : NIK :
Alamat : Alamat :
No. HP : No. HP :

Adalah bertindak sebagai Orang tua/ Wali murid dan telah mendapatkan penjelasan dari
petugas medis / vaksinator UPTD Puskesmas Pantai Lunci tentang pemberian Vaksin Covid-
19 yang akan di lakukan, maka dengan ini menyatakan Bersedia /Menolak pemberian Vaksin
Covid-19 Terhadap Anak Saya, dengan alasan……………..........................
Segala hal yang menyangkut pemberian Vaksin Covid-19 ini telah saya pahami dan akan
saya ikuti sesuai prosedur yang berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya,
Terima Kasih
Adalah bertindak sebagai Orang tua/ Wali murid dan telah mendapatkan penjelasan dari
petugas medis / vaksinator UPTD Puskesmas Pantai Lunci tentang pemberian Vaksin Covid-
19 yang akan di lakukan, maka dengan ini menyatakan Bersedia /Menolak pemberian Vaksin
Covid-19 Terhadap Anak Saya, dengan alasan……………..........................
Segala hal yang menyangkut pemberian Vaksin Covid-19 ini telah saya pahami dan akan
saya ikuti sesuai prosedur yang berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya,
Terima Kasih

Pantai Lunci, Pantai Lunci,

Petugas Medis/ Vaksinator Orang tua/ Wali murid Petugas Medis/ Vaksinator Orang tua/ Wali murid

................................................. ................................................. ................................................. .................................................

................................................. ................................................. ................................................. .................................................