Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANTAI LUNCI
Jl. Kelapa Dua Cabang Barat Kec. Pantai Lunci - Sukamara
Kode Pos 74775 Email : pkms.lunci@gmail.com

SURAT KETERANGAN VAKSIN COVID 19

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Kecamatan pantai Lunci, Kabupaten Sukamara,
telah melakukan pemeriksaan dan menyatakan bahwa :
Nama :

Tempat/Tgl.Lahir :
Jenis Kelamin :

Pekerjaan :

Alamat :

DINYATAKAN DITUNDA VAKSIN COVID 19

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya, agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pantai Lunci,
Mengetahui,
Dokter yang memeriksa

dr. H. Agung Raharjo


NIP. 19781228 200803 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANTAI LUNCI
Jl. Kelapa Dua Cabang Barat Kec. Pantai Lunci - Sukamara
Kode Pos 74775 Email : pkms.lunci@gmail.com

SURAT KETERANGAN VAKSIN COVID 19

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Kecamatan pantai Lunci, Kabupaten Sukamara,
telah melakukan pemeriksaan dan menyatakan bahwa :
Nama :

Tempat/Tgl.Lahir :
Jenis Kelamin :

Pekerjaan :

Alamat :

DINYATAKAN DITUNDA VAKSIN COVID 19

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya,


Pantai Lunci,
agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui,
Dokter yang memeriksa

dr. H. Agung Raharjo


NIP. 19781228 200803 1 002
Pantai Lunci,
Mengetahui,
Dokter yang memeriksa

dr. H. Agung Raharjo


NIP. 19781228 200803 1 002

Anda mungkin juga menyukai