DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANTAI LUNCI
Jl. Kelapa Dua Cabang Barat Kec. Pantai Lunci - Sukamara
Kode Pos 74775 Email : pkms.lunci@gmail.com
Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Kecamatan pantai Lunci, Kabupaten Sukamara,
telah melakukan pemeriksaan dan menyatakan bahwa :
Nama :
Tempat/Tgl.Lahir :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya, agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Pantai Lunci,
Mengetahui,
Dokter yang memeriksa
Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Kecamatan pantai Lunci, Kabupaten Sukamara,
telah melakukan pemeriksaan dan menyatakan bahwa :
Nama :
Tempat/Tgl.Lahir :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :