PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BATU JANGKIH
Jln. Raya Batu Jangkih Lombok Tengah – Buwun Mas Lombok Barat
E-mail : pkmbatujangkih@gmail.com

SURAT PENDELEGASIAN TUGAS DOKTER

KEPADA PERAWAT

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : dr. Imam Hadi Kurnianto
NIP/NRPTT :
Pangkat/Golongan :
Jabatan : Dokter UPTD Puskesmas Batu Jangkih

Dengan ini memberikan pelimpahan tugas kedokteran kepada :

NO NAMA NIP/NRPK JABATAN
1.
2.

1. Untuk menjalankan tugas kedokteran selama dokter tidak berada di tempat kerja (Puskesmas)
atau di wilayah kerja (Desa) Puskesmas Batu Jangkih
2. Melakukan tindakan medis yang sesuai dengan kompetensinya atas pelimpahan wewenang
delegatif tenaga medis
3. Melakukan tindakan medis di bawah pengawasan atas pelimpahan wewenang mandat
4. Dalam menjalankan tugas limpah tersebut diharapkan harus sesuai dengan SOP Pelayanan
Medis Dasar yang telah ditentukan atau Buku Pedoman Pengobatan di Puskesmas Batu
Jangkih dan atau berkonsultasi kepada dokter yang bersangkutan.
5. Semua resiko yang terjadi akibat pelimpahan wewenang ini merupakan tanggung jawab dokter
yang memberikan pelimpahan.
Batu Jangkih, Oktober 2019
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Batu Jangkih Yang memberikan pelimpahan

Lalu Munawar, AMG dr. Imam Hadi Kurnianto

NIP. 19641231 198712 1 023 NRPTT.

Tembusan :
1. Dinas Kesehatan Kab. Lombok Tengah
2. PPNI Kab. Lombok Tengah
3. Yang bersangkutan