PEMERINTAH KABUPATEN BADUNG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ABIANSEMAL I
Jln. CiungWanara No. 5 Blahkiuh Abiansemal. Telp/. (0361)8943111/8943222.
.Email; puskesmasabiansemal73@gmail.com
Website;http://dikes.badungkab.go.id/puskesmasabiansemalsatu/

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS ABIANSEMAL I
NOMOR : 07/II/Pusk.Abs.I/2020

TENTANG

PENDELEGASIAN DAN PEMBERIAN WEWENANG

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS ABIANSEMAL I,

Menimbang : a. bahwa untuk menjamin kelangsungan manajemen dan
pelayanan kesehatan yang cepat dan tepat sesuai dengan
arah dan kebijakan Puskesmas diperlukan kesediaan tenaga
setiap saat;

b. bahwa untuk memenuhi hal tersebut pada huruf a perlu

adanya pendelegasian dan pemberian wewenang oleh
Kepala UPTD Puskesmas Abiansemal I kepada petugas
lainnya untuk menyelenggarakan tugas agar pelayanan
kesehatan di UPTD Puskesmas Abiansemal I dapat berjalan
sebagaimana mestinya;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b, perlu

ditetapkan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Abiansemal
I;

Mengingat : 1. Undang undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009

tentang Kesehatan;

2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

1691 Tahun 2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit;

3. Peraturan Menteri Kesehatan RI No 75 Tahun 2014 tentang

Pusat Kesehatan Masyarakat;

4. Keputusan Bupati Badung Nomor 1217/02/HK/2015 Tahun

2015 tentang Penetapan Kategori Unit Pelaksana Teknis
Daerah Puskesmas di Kabupaten Badung;

5. Peraturan Bupati Badung Nomor 18 Tahun 2018 tentang

Pembentukan Unit Pelaksana Teknis Daerah;

6. Peraturan Bupati Badung Nomor 50 Tahun 2018 tentang

Kedudukan Susunan Organisasi, Tugas dan Tata Kerja Unit
Pelaksana Teknis Daerah di Lingkungan Pemerintah Daerah;

7. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Badung

 Nomor 139 tahun 2019 Tentang Struktur Organisasi Unit
Pelaksana Teknis Daerah Puskemas Dinas Kesehatan
Kabupaten Badung;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS ABIANSEMAL I

TENTANG PENDELEGASIAN DAN PEMBERIAN
WEWENANG.

KESATU : Pendelegasian wewenang manajerial adalah pemberian

kewenangan beserta tanggung jawab secara manajeria loleh
Kepala UPTD Puskesmas Abiansemal I kepada bawahannya.

KEDUA : Pendelegasian wewenang keprofesian adalah pemberian

kewenangan beserta tanggung jawab oleh sesama profesi,
atau programmer kepada tenaga lainnya yang berkompeten.

KETIGA : Pendelegasian wewenang sebagaimana dimaksud pada

diktum Kesatu dan Kedua dilakukan dalam rangka
penyelenggaraan Manajemen dan Upaya Kesehatan UPTD
Puskesmas Abiansemal I termasuk jaringan dan jejaring.

KEEMPAT : Pendelegasian wewenang sebagaimana dimaksud pada

diktum kesatu dan kedua harus sesuai dengan ketentuan
sebagai berikut:
1. Apabila melaksanakan dinas luar harus menunjuk
petugas lain untuk melaksanakan tugas dan
wewenang di Puskesmas.
2. Dalam keadaan darurat (emergency) untuk
penyelamatan nyawa seseorang/pasien dan tidak ada
dokter ditempat kejadian.
3. Perawat/bidan merupakan petugas kesehatan dari
Puskesmas yang ditempatkan di Puskesmas
Pembantu harus melaksanakan program pemerintah
berupa pengobatan dasar sesuai dengan SOP.
4. Keadaan situasional tertentu seperti jumlah yang
banyak yang tidak dapat ditangani oleh dokter yang
ada atau terjadi KLB.
5. Dilaksanakan pada saat jam kerja pelayanan.

KELIMA : Apabila tidak tersedia tenaga kesehatan yang memenuhi

persyaratan untuk menjalankan kewenangan dalam
pelayanan klinis, maka Kepala Puskesmas memberikan
kewenangan kepada petugas kesehatan lain untuk
menjalankan kewenangan dengan persyaratan tertentu.

KEENAM : Apabila petugas berwenang mendelegasikan tugas maka

petugas yang berwenang harus memberikan pengarahan
dalam pelaksanaan kegiatan sesuai dengan tugas dan
kewenangan

KETUJUH : Format surat pendelagasian wewenang manajerial dan format

surat pendelegasian wewenang keprofesian sebagaimana
tercantum dalam lampiran keputusan ini, yang merupakan
bagian tidak terpisahkan dari keputusan ini
KEDELAPAN : Menyatakan dengan berlakunya surat keputusan ini maka
surat keputusan Kepala UPTD Puskesmas Abiansemal I
nomor 07/18.II/ABS I/II/2017 tentang Pendelegasian
Wewenang di UPTD Puskesmas Abiansemal I Tahun 2017
dicabut dan tidak berlaku lagi

KESEMBILAN : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila

dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya,
maka akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Blahkiuh
Pada tanggal : 24 Pebruari 2020

KEPALA UPTD PUSKESMAS ABIANSEMAL I

NI NYOMAN RAI SUKADANI

LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS ABIANSEMAL I
NOMOR : 07/II / Pusk. Abs I /2020
TANGGAL : 25 PEBRUARI 2020
TENTANG : PENDELEGASIAN DAN PEMBERIAN WEWENANG

KRITERIA PENDELEGASIAN WEWENANG

UPTD PUSKESMAS ABIANSEMAL I

I. Pendelegasian wewenang dari Ka. Puskesmas ke Ka. Tata Usaha, Ketua

Pelaksana Teknis dan/atau Penanggung Jawab (PJ) Upaya
1. Pimpinan Puskesmas tidak berada di tempat dan tidak memungkinkan untuk
melaksanakan tugasnya sebagaimana mestinya karena cuti, sakit, ijin, dinas
luar, dan lain-lain.
2. Kewenangan yang didelegasikan adalah sebagai berikut:
a. Memimpin pelaksanaan rapat/pertemuan internal
b. Menandatangani surat keluar, laporan bulanan, laporan hasil
pelaksanaan kegiatan, dan laporan lain yang tidak dapat ditunda
penandatanganannya
c. Menghadiri undangan sebagai perwakilan Kepala Puskesmas

II. Pendelegasian wewenang dari Penanggung Jawab (PJ)kepada Pelaksana

Program/Kegiatan
1. Koordinator upaya tidak berada di tempat dan tidak memungkinkan untuk
melaksanakan tugasnya sebagaimana mestinya karena cuti, sakit, ijin, dinas
luar, dan lain-lain.
2. Penerima wewenang berasal dari upaya yang sama (UKM Essensial, UKP
Lab dan Kefarmasian, Jaringan dan jejaring)
3. Kewenangan yang didelegasikan sebagai berikut:
a. Memimpin rapat uapaya program/kegiatan
b. Melaksanakan tugas PJ yang lainnya atas arahan Ka. Puskesmas
c. Menandatangani laporan atas nama PJ
d. Menghadiri undangan sebagai perwakilan PJ

III. Pendelegasian wewenang antar Pelaksana Program/Kegiatan

1. Pelaksana program/kegiatan tidak berada di tempat dan tidak
memungkinkan untuk melaksanakan tugasnya sebagaimana mestinya karena
cuti, sakit, ijin, dinas luar, dan lain-lain.
2. Penerima wewenang adalah pelaksana program/kegiatan yang memiliki
kesesuaian yang dianggap mampu untuk melaksanakan program/kegiatan
yang didelegasikan.
3. Kewenangan yang didelegasikan sesuai kewenangan pendelegasi
sebagaimana tertuang dalam uraian tugas.
IV. Kriteria Pendelegasian Wewenang antar Petugas Medis
1. Tidak terdapat tenaga pengganti dengan kualifikasi yang sama
2. Tenaga yang tersedia terbatas sehingga tidak dapat melaksanakan
kewenangannya pada jadwal yang berbeda
3. Tenaga pengganti harus memiliki pengetahuan, kemampuan, dan keterampilan
yang terkait dengan kewenangan yang didelegasikan
4. Pendelegasian wewenang petugas medis meliputi:
a. Pendelegasian wewenang dari dokter/dokter gigi ke perawat/perawat
gigi
b. Pendelegasian wewenang dari dokter ke bidan
c. Pendelegasian wewenang dari apoteker ke asisten apoteker
d. Pendelegasian wewenang antar petugas medis yang memiliki
kompetensi yang sesuai
 PEMERINTAH KABUPATEN BADUNG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ABIANSEMAL I
Jln.Ciung Wanara No.5 Blahkiuh Abiansemal Badung Telp.8943111/8943222
Email : puskemasabiansemal73@gmail.com
Website :http://dinkes.badungkab.go.id/puskesmasabiansemalsatu/

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG MANAJERIAL

NOMOR: …………………………

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIP :
Jabatan :

Dengan ini mendelegasikan wewenang kepada:

Nama :
NIP :
Jabatan :

Untuk melaksanakan/ melakukan kegiatan :

….……………………………………………………………………………………….
….……………………………………………………………………………………….
….……………………………………………………………………………………….

Sesuai dengan prosedur tetap pelimpahan wewenang dari … ke …

Pelimpahan wewenang ini berlaku pada …

Demikian surat pelimpahan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Blahkiuh, ………………..
Yang memberi wewenang, Yang diberi wewenang,

……………………………… ……………………………….
NIP. NIP.

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Abiansemal I

….……………………………………
NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN BADUNG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ABIANSEMAL I
Jln.Ciung Wanara No.5 Blahkiuh Abiansemal Badung Telp.8943111/8943222
Email : puskemasabiansemal73@gmail.com
Website :http://dinkes.badungkab.go.id/puskesmasabiansemalsatu/

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG KEPROFESIAN

NOMOR: …………………………

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Disebut sebagai PIHAK KESATU

2. Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Disebut sebagai PIHAK KEDUA

Saya selaku PIHAK PERTAMA bertindak atas nama…............................

menyatakan bahwa saya mendelegasikan tugas ,wewenang dan tanggung jawab
………………………………………………… kepada PIHAK KEDUA dengan
alasan, karena ..………………………………………………………………………..
selama.............................................. -------------------------------------------

Hal hal yang saya delegasikan adalah:--------------------------------------------

1................................................................................................................
2...........................................................................................................
3..............................................................................................................
Pendelegasian wewenang ini berlaku sejak tanggal
,...................s/d ..........................................................................................................
...
Demikian surat pendelegasian wewenang ini dibuat untuk digunakan
sebagimana mestinya.
Blakiuh...................................

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

Nama :.......................... Nama :..................................

NIP : ............................. NIP :.....................................

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Abiansemal I

……………………………………………..
NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN BADUNG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ABIANSEMAL I
Jln.Ciung Wanara No.5 Blahkiuh Abiansemal Badung Telp.8943111/8943222
Email : puskemasabiansemal73@gmail.com
Website :http://dinkes.badungkab.go.id/puskesmasabiansemalsatu/

SURAT PEMBERIAN WEWENANG

NOMOR: …………………………

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIP :
Jabatan :

Dengan ini memberikan wewenang kepada:

Nama :
NIP :
Jabatan :

Untuk melaksanakan/ melakukan kegiatan :

….……………………………………………………………………………………….
….……………………………………………………………………………………….
….……………………………………………………………………………………….

Sesuai dengan prosedur tetap pemberian wewenang dari … ke …

Pemberian wewenang ini berlaku pada …

Demikian surat Pemberian ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Blahkiuh, ………………..
Yang memberi wewenang, Yang diberi wewenang,

……………………………… ……………………………….
NIP. NIP.

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Abiansemal I

….……………………………………
NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN BADUNG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ABIANSEMAL I
Jln.Ciung Wanara No.5 Blahkiuh Abiansemal Badung Telp.8943111/8943222
Email : puskemasabiansemal73@gmail.com
Website :http://dinkes.badungkab.go.id/puskesmasabiansemalsatu/

DAFTAR OBAT-OBATAN YANG DIDELEGASIKAN OLEH PETUGAS FARMASI

KEPADA PETUGAS UGD

N A M A OBAT Satuan

Ambroxol syr 15 mg Botol

Gentamycin salep mata Tube
Kloramphenicol salep mata Tube
Natrium Diklofenac 25 mg Tablet
Acyclovir cream 5 % Tube
Acyclovir tablet 400 mg Tablet
Ambroxol drop Botol
Ambroxol syrup 30 mg Botol
Ambroxol tablet 30 mg Tablet
Amlodipin 5 mg Tablet
Amoksisilin drops Botol
Amoksisilin kaplet 500 mg Kaplet
Amoksisilin sirup kering 125 Botol
mg/5ml
Amoksisillin 250mg/5 mg Tablet
Antasida DOEN suspensi Botol
Antasida DOEN tablet Tablet
Asam mefenamat tab 500 mg Tablet
Aspilet 80 mg Tablet
Bacitracin polimyxin salep Botol
Besi II Sulfat tablet kombinasi Tablet
Betahistin mesilat 6 mg Tablet
Captopril 12,5 mg Tablet
Captopril 25 mg Tablet
Cefadroxil 250 mg syr Botol
Cefadroxil 500 mg Tablet
Chloramphenicol TM plus Botol
dexa
Chloramphenicol TT Botol
Cimetidin Tablet
Ciprofloxacin 500 mg Tablet
Dexametason tablet Botol
Domperidon suspensi Tablet
Domperidon tablet Tablet
Erladerm N Tube
Fenol Gliserol tetes telinga Botol
10%
Fluanza syr Botol
Furosemid tablet 40 mg Tablet
Garam Oralit untuk 200 ml air Saset
Gentamicin Salep Tube
Gentamicin Sulfat TM 0,3% Botol
Hidrokortison krim 2,5 % Tube
Hyoscine-N-Butilbromide 10
mg (Scopma) Tablet
Ibuprofen tablet 400 mg Tablet
Isosorbid Di Nitrat Tablet
Ketokonazole cream 2 % 15 Tube
gram
Klorfeniramin Maleat (CTM) Tablet
tablet 4 mg
Kotrimoksazol tablet 480 mg Tablet
Lodecon tablet Tube
Loratadin Tablet
Methyl Prednisolon 4 mg Tablet
Metilergometrin Maleat 0,125
mg Tablet
Metoklopramid tablet Tablet
Miconazol cream Tube
Natrium 50 mg Tablet
New Diatabs ( attapulgite ) Tablet
Nifedipin Tablet
Omeprazol 20 mg Tablet
Ondancetron 8 mg Tablet
oxytetrasiklin salep Tube
Parasetamol drop Botol
Parasetamol sirup 120 mg/5 Botol
ml
Parasetamol tablet 500 mg Tablet
Pseudoepedrin drop Botol
Salbutamol Inhaler Flas
Salbutamol tablet 2 mg Tablet
Salbutamol tablet 4 mg Tablet
Salisil Bedak 2 % Botol
Solafluz syr Tube
Vit.B Complex Tablet
Zinc tablet 20 mg Tablet
Zink Kid sir Botol