PEMERINTAH KOTA PONTIANAK

DINAS KESEHATAN
JALAN JEND. AHMAD YANI TELP. (0561) 760528
PONTIANAK

BERITA ACARA PEMERIKSAAN TEMPAT PRAKTEK DOKTER

SURAT IZIN PRAKTIK DOKTER (SIP DOKTER)
No. 446.1/2984/ Dinkes-Yankesfar / 2024

Berdasar Undang – Undang Republik Indonesia No. 29 Tahun 2004 Tentang Praktik
Kedokteran dan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 2052 / MENKES / PER /
X / 2011 tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran.
Pada hari ini Jumat Tanggal Dua Puluh Enam Bulan Januari Tahun Dua Ribu Dua Puluh
Empat, kami yang bertanda tangan dibawah ini telah melakukan pemeriksaan kelengkapan
berkas dan persyaratan usulan Surat Izin Praktek Dokter yang Kesatu dengan keterangan sebagai
berikut ;
Nama : dr. Harimas Dwi Putra
Tempat/Tgl Lahir : Pontianak, 5 September 1997
Alamat Tinggal : Jl. Dr. Wahidin Komp. Graha Bumi Khatulistiwa 1 No. A-16
Sungaijawi Pontianak Kota
Nomor STR : 3311100122259909
Masa berlaku STR : Selama Masa Internsip

Untuk melakukan praktek di

Nama Faskes : UPT Puskesmas Alianyang

Alamat : Jl. Pangeran Natakusuma Sungai Bangkong Pontianak Kota

Waktu Praktek : Hari : Senin - Kamis
Jumat - Minggu
Waktu : 07.15 – 14.30
07.15 – 11.30
Masa Berlaku SIP : 26 April 2024
Dengan hasil pemeriksaan memenuhi persyaratan minimal dengan catatan yang
bersangkutan tetap memenuhi ketentuan yang berlaku.
Demikian Berita Acara ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui / Menyetujui Pontianak, 26 Januari 2024

Kepala Dinas Kesehatan Pemeriksa
Kota Pontianak
1. Teti Winarti, SKM …….
Nip. 19820626 201001 2 007

dr. Saptiko, M.Med.PH

Pembina TK I
NIP. 19661113 199603 1 003