PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO

PUSKESMAS ………………
Jl. ……………………………………….
...........................................
PROBOLINGGO

SURAT PERNYATAAN
Nomor : …………………………………… 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

NIP :

Pangkat / Gol :

Jabatan : Pengelola Program TBC Puskesmas ……………………

Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Probolinggo

Dengan ini menyatakan bahwa saya benar-benar akan mengikuti Pelatihan Penanggulangan

Tuberkulosis (TBC) dengan sebaik-baiknya dan akan menjalankan tugas sebagai Pengelola

Program Tuberkulosis di Puskesmas ………………… minimal 3 (tiga) Tahun, terhitung mulai

Januari 2020 sampai dengan Desember 2022.

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Mengetahui Probolinggo, Januari 2020

Kepala Puskesmas ……………………… Yang Bertandangan

Stempel dan Tanda tangan (materai 6000)

………………………………………. ……………………………………….
NIP. NIP.