Alamat : Jl. Raya Babakan Madang No.14, Babakan Madang, Kec. Babakan Madang,
Kabupaten Bogor, Jawa Barat 16810
SURAT KETERANGAN
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa:
Nama : ………………………………………………………………..
Umur : ………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………..
Oleh karena S A K I T, perlu diberikan I S T I R A H A T
Selama ………………. hari terhitung mulai tanggal ……………… s/d …………………
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dipergunakan untuk
semestinya.
Bogor, … … …… … .. 20……
(………………………………)
NIP. …………………………