BIODATA PESERTA
Nama : ……………………………………………………………………..
Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………..
Kewarganegaraan : ……………………………………………………………………..
NISN : ……………………………………………………………………..
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………..
Kelas : ……………………………………………………………………..
Nama Sekolah : ……………………………………………………………………..
NPSN : ……………………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..
Provinsi : ……………………………………………………………………..
Nomor Telepon : ……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..
Jenis Lomba : ……………………………………………………………………..
Bekasi, …………….……………….2023
Hormat saya,
………………..…………………………………
(Nama Jelas)
Mengetahui,
Kepala SD …………………………………
……………………………………………………
(Nama Jelas, NIP, dan Stempel Sekolah)
Keterangan:
*) coret yang tidak perlu.