BIODATA PESERTA GEBYAR KREATIFITAS SIAGA

KWARTIR CABANG KOTA SURABAYA TAHUN 2023

KWARTIR CABANG : SURABAYA

KWARTIR RANTING : SAWAHAN
Nama Lengkap : ………………………………….
Kelas : ………………………………….
Jenis Kelamin : ………………………………….
Tempat Tanggal Lahir : ………………………………….
Agama : ………………………………….
Golongan Darah : ………………………………….
Nomor Tanda Anggota (Nta) : ………………………………….
Alamat Rumah : ………………………………….
Telp/Wa : ………………………………….
Gugus Depan : ………………………………….
Nama Sekolah : ………………………………….
Kecamatan : ………………………………….

Wali Murid Tanda Tangan Peserta

(…………………………………….) (…………………………………….)

Surabaya, 3 juli 2023

Pembina Pendamping

(…………………………………….)