Kepada YTH :

Kepala Dinas Kesehatan Kab. Bandung

Di
Soreang

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : …………………………………………………………………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir: …………………………………………………………………………………………………………
Alamat Rumah : …………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
RT……… RW……… Desa/Kelurahan …………………………………………………….
Kecamatan …………………………………………………… Kabupaten Bandung
Pendidikan : …………………………………………………………………………………………………………

Bermaksud mengajukan permohonan Surat Keterangan Tidak / Sudah (silahkan lingkari) berpraktik di
wilayah Kabupaten Bandung.
Surat Keterangan ini ditujukan untuk pembuatan SIP di ………………………………………………………………...
Bersama ini saya lampirkan persyaratan sebagai berikut :
1. Asli KTP
2. STR yang masih berlaku
3. Ijazah
4. SIP (bagi yang mempunyai SIP/SIK di Kabupaten Bandung)

Atas perhatian dan pertimbangannya saya ucapkan terima kasih.

Soreang, …….…..............………. 20
Hormat Saya,

(……………………………………………..)
 CONTOH SURAT PERNYATAAN

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir: …………………………………………………………………………………………………………
Alamat Rumah : …………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
RT……… RW……… Desa/Kelurahan …………………………………………………….
Kecamatan …………………………………………………… Kabupaten Bandung
Pendidikan : …………………………………………………………………………………………………………

Dengan Ini menyatakan bahwa saya sampai saat ini Tidak / Sudah (silahkan lingkari) mempunyai Surat
Izin Praktik (SIP) di Wilayah Kabupaten Bandung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk diketahui dan dipergunakan
sebagimana mestinya.

Soreang, ………………….……………20
Hormat Saya

Materai 10000

(……………………………………………………)