Anda di halaman 1dari 1

SURAT IZIN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : ……………………………………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………………………………

No Telp : ……………………………………………………………………………

Dengan ini saya memberikan izin sepenuhnya kepada anak saya :

Nama : ……………………………………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………………………………

No Telp :…………………………………………………………………………….

Untuk mengikuti penyaluran kerja melalui ‘’INSAN MEDIKA PERSADA’’ sebagai perawat
Home Care diwilayah yang telah ditentukan oleh pihak Insan Medika Persada sesuai dengan
kemampuan dan kesempatan yang tersedia.

Demikian surat izin ini saya buat dengan sebenar – benarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya

………………,………………20…
Yang Mengizinkan,
Orang Tua/ Wali

(…………………….…….)

Anda mungkin juga menyukai