LAPORA PENDAHULUAN

MENAJEMEN KEPERAWATAN
PERAN PERAWAT PELAKSANA

DISUSUN OLEH

NAMA : GITA ARISTHA PURESE

NIM : 18640844

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

UNIVERSITAS KADIRI

2019
 LEMBARAN PENGESAHAN

Laporan ini telah di periksa dan di setujui oleh :

CI. Institusi CI. Lahan Praktek

(…………………………….) (…………………………….)
 LAPORAN PENDAHULUAN

MENAJEMEN KEPERAWATAN

PERAWAT PERAWAT PELAKSANA

A. Pengertian
Perawat pelaksana adalah seorang tenaga kesehatan yang bertanggung jawab
dan di berikan wewenang untuk memberikan pelayanan keperawatan pada instansi
kesehatan di tempat atau ruagan dia bekerja.

B. Tanggung jawab perawat pelaksana di ruang rawat inap

Dalam melaksanakan tugasnya perawat pelaksana bertanggung jawab kepada
kepala ruangan atau kepala instansi terhadap hal-hal sebagai berikut :
1. Kebenaran dan ketepatan dalam memberikan asuhan keperawatan sesuai
standar.
2. Kebenaran dan ketepatan dalam mendokumentasi pelaksanaan asuhan
keperawatan atau kegiatan lain yang dilakukan.

C. Wewenang perwat pelaksana di ruang rawat inap

Dalam melaksanakan tugasnya perawat pelaksana diruang rawat mempunyai wewenang
sebagai berikut:
1. Meminta informasi dan petunjuk kepada atasan.
2. Memberikan asuhan keperawatan kepada pasien / keluarga pasien sesuai
kemampuan dan batas kewenangannya.

D. Uraian tugas perawat pelaksana di ruang rawat inap

1. Bekerja dengan CTAT (cepat,tepat,akrab,tuntas)
2. Mengikuti breafing unit dan umum
3. Bekerja sesuai dengan SOP
4. Melaksanakan asuhan keperawatan pasien di polik kinik
5. Memelihara peralatan medis dengan cara :
a. Membersihkan dan merapihkan peralatan medis setiap selesai digunakan
b. Menyiapkan alat secara lengkap dalam keadaan siap pakai.
6. Memastikan ruangan sudah bersih dan rapih
7. Melakukan pengelolaan fasilitas ruangan
8. Melakukan pencatatan dan pelaporan asuhan keperawatan

E. Laporan perawat pelaksana

 Tanggal 02 April 2019

No Nama Pasien No RM Dx Medis Laporan Harian TTD

1. Ny. Wiji 630462 Anemia + S : Klien mengatakan batuk, ada
Trombosit sariawan, dan sedikitsesak, susah
makan

O : Ku : Lemas, pasien Nampak

sesak
 Tomit 3x1 ampul
 Levo 1x1 fles
 Kenta 2x1 ampul
 Lapibal 2x1 tablet
 Capsulbatuk 2x1 tablet
 Ibuprofen 2x400 gram
 Flucomazo 2x150 gram

A : Nutrisi kurang dari kebutuhan

tubuh

P : Pro BTA, TCM SPS (-), Medle (-),

besok EKG, Cek Cardio, Lab DL

2. Tn. Sugito 694330 Polik S :Klien mengatakan sedikit pusing,

abdomen badan terasa cape, nyeri perut.

O : Terpasang infus RL 20 tpm, skala

Nyeri 7
 Buscopan 3x1 ampul
 Antrain 3x1 ampul
 Cefoprazon 3x1 ampul
 Coditam 3x1 tablet

A : Nyeri akut

P : USG abdomen

3. Ny. Ninik 694316 Dengue S : Klien mengatakan sudah mulai

Fiver membaik dan masi agak lemas jika
beraktivitas

O : Ku : Cukup
 Infus RL 30 tpm
 Donperidon 3x1 tablet
 Coditam 3x1 tablet

A : Kelemahan
P : DL sore
4. Tn. Edy S 363154 CKD + S : Klien mengatakan nyeri pada
 ALO Tangan kanan dan tangannya terasa
berat

0 : Ku : Lemah, Skala nyeri 7

 Terpasang kateter
 Terpasang masker O2 delapan
Liter.
 Antrain 3x1 ampul
 Calnex 3x1 ampul
 Alnamin 3x1 ampul

A : NyeriAkut

P : Pro PRC 1 Kolf per harilanjut lab

DL Post 2 kolf, HD tgl 6 sip 3 dan
tgl 8 sip 2

7. Tn. Tukaji 692048 CKD + S : Klien mengatakan kaki kiri terasa

DM Berat jika di gerakan dan mual

O : Klien Nampak lemas dan kaki kiri

Nampak kaku

 Ranitidine 2x1 ampul

 Tomit 3x1 ampul
 Nolit 3x1 ampul
 Candorin 0-16

A : Resiko infeksi

P : besok GD1, GD2, HD tgl 5 Sip 2

F. Laporan perawat pelaksana

 Laporan Harian Tgl 03 April 2019 /

No Nama Pasien No RM DxMedis Laporan Harian TTD

1. Tn. Agus 693242 Absesum S : Klien mengatakan bergerak kadang
bilikus sakit
sepsis
CKD O : Klien Nampak lemas
 TD : 120/80 Mmhg
 Ciprofroxalin 2x1

A : Kelemahan

P : besok Pro URS, Cek Cardio, MDA,

Daftar OK.

2. Ny. Wiji 630462 Anemia S : Klien mengatakan sesak, batuk,

Trombosi perut bengkak dan susah BAB
Cea
Mamae O : Klien Nampak terbaring lemas
 TD : 120/90 Mmhg
 Infus RL 20 tpm
 Tomit 3x1 ampul
 Levo 0-1
 Ibupofen 2x 400
 Capsul batuk 2x1 tablet

A : Gangguan Eliminasi BAB

P : Pro BTA

3 Tn. Sugito Polik S : Klien mengatakan perut mules,

Abdomen pusing nyeri

O : Skala nyeri 8,
 Infus NS 20tpm
 Cefoperazon 3x1 / IV
 Coditam 3x1

A : Nyeri Akut

P : Kamis USG abdomen

4 Tn. Edy S 363154 CKD + S : Klien mengatakan nyeri pada
ALO bagian tangan kanan, sesak

O : Klien tampak meringis, Skala nyeri

5 pada bagian tangan kanan nampak
bengkak, terpasang O2 8 L, kulit kaki
nampak terkelupas
 Ainamin 3x1
 Kalnex 3x1
 Antrain 3x1

A : Nyeri Akut + Resiko infeksi + jalan

napas tidak efektif

P : HB 8, Blood stop pasang jika ada

pendarahan, besok rawat luka

5 Ny. Ninik 694315 DF S : Klien mengatakan pusing, mual

O : terpasang asering 20 tpm

 Donperidone 3x1
 Coditam 3x1

A : Kelemahan

P : Tunggu hasil lab

6 Tn. Dian Anemia S : Klien mengatakan sulit BAB, jika

Linspe BAB keluar darah
Cifiet
O : Transfusi darah O + NS 20 tpm

A : Gangguan eliminasi

P : DRC 5, besok lab DL, USG

abdomen + thorax, daftar OK

7 Tn. Tukaji 692048 CKD + S : Klien mengatakan sudah mulai

DM membaik,

O : Klien Nampak lemas dan kaki kiri

Nampak kaku
 TD : 160/100 Mmhg
 Ranitidine 2x1 ampul
 Tomit 3x1 ampul
 Ceftriaxone 2x1 ampul
 ACA 1x80 gram Tablet
 Nosid 3x1 Tablet
 UDCA 3X500 Gram
A : Kelemahan

P : GD I / II
 G. Laporan perawat pelaksana
Tgl : 04 April 2019

No Nama Pasien No RM Dx Medis Laporan Harian TTD

1. Tn. Edy S 363154 CKD + S : Klien mengatakan nyeri pada
ALO bagian tangan kanan, sesak

O : Klien tampak meringis, Skala nyeri

5 pada bagian tangan kanan nampak
bengkak, terpasang O2 8 L, kulit kaki
nampak terkelupas
 Ainamin 3x1
 Kalnex 3x1
 Antrain 3x1

A : Nyeri Akut + Resiko infeksi + jalan

napas tidak efektif

P : HD shif
2. Tn. Sugito Polik S : Klien mengatakan perut mules,
Abdomen pusing nyeri

O : Skala nyeri 8,
 Infus NS 20tpm
 Cefoperazon 3x1 / IV
 Coditam 3x1

A : Nyeri Akut

P : Kamis USG abdomen

4. Ny. Ninik 694316 Dengue S : Klien mengatakan sudah mulai

Fiver membaik dan masi agak lemas jika
beraktivitas

O : Ku : Cukup
 Infus RL 30 tpm
 Donperidon 3x1 tablet
 Coditam 3x1 tablet

A : Kelemahan

P : DL sore

5 Tn. Dian Anemia S : Klien mengatakan sulit BAB, jika

Linspe BAB keluar darah
Cifiet
O : Transfusi darah O + NS 20 tpm
 A : Gangguan eliminasi BAB

P : lab DL, daftar OK

6 Ny . Sunarmi S :Klien mengatakan pusing,

O : Nampak lemas,
Terpasang infus dextrose 20 tpm,
TD : 120/80 mmHg
GDA jam 06.00 = 88

A : Kelemahan
P : Pro PRC 1 kolf, pre kolf ke 2
7. Tn. Tukaji 692048 CKD + S : Klien mengatakan kaki kiri terasa
DM Berat jika di gerakan dan mual

O : Klien Nampak lemas dan kaki kiri

Nampak kaku

 Ranitidine 2x1 ampul

 Tomit 3x1 ampul
 Nolit 3x1 ampul
 Candorin 0-16

A : Resiko infeksi + Intoleransi

Aktifitas

P : HD tgl 5 Sip 2