BERITA ACARA PEMUSNAHAN

Nomor : …………………………………………

Pada hari ini....................tanggal.........bulan.........................tahun................

Bertempat di ........................................................................telah melaksanakan pemusnahan berupa :

NO NAMA BARANG MEDIS/NONMEDIS JUMLAH KETERANGAN

Barang tersebut telah diperiksa dan terdapat rusak/cacat, habis masa expire date produksi dan
tidak memungkinkan untuk digunakan kembali sebagaimana mesti nya.

Demikian Berita Acara ini dibuat berdasarkan keadaan yang sebenernya. Atas perhatian dan
kerjasama nya kami mengucapkan terima kasih.

Bandung, ...................................20…..

Pelaksana Menyetujui Saksi

(..........................) (.............................) (..............................)

Tembusan : 1. Arsip sekretaris