Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa : Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :
Nama : .............................................................................. Nama : ..............................................................................
Umur : .............................................................................. Umur : ..............................................................................
Pekerjaan : ....................................................................... Pekerjaan : .......................................................................
Alamat : ............................................................................ Alamat : ............................................................................
Hasil pemeriksaan kesehatan yang namanya tersebut diatas, Hasil pemeriksaan kesehatan yang namanya tersebut diatas,
perlu mendapatkan istirahat………... ( ………… ) hari, hitung dari perlu mendapatkan istirahat………... ( ………… ) hari, hitung dari
tanggal …………………… s/d tanggal …………………..20 ……… tanggal …………………… s/d tanggal …………………..20 ………
Demikian surat ini kami buat untuk dapat dipergunakan Demikian surat ini kami buat untuk dapat dipergunakan
Terima Kasih. Terima Kasih.
.....………. 20 …… .....………. 20…….