PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS KESEHATAN
UPDT PUSKESMAS BALEENDAH
-------------------------------------------------------------------------------------------------------
Jalan Raya Banjaran No. 103 Baleendah, Kec. Baleendah, Bandung Jawa Barat
+62 22 5942106

SURAT KETERANGAN SAKIT

Nama : …………………………………………………….

Umur : ……………………………………………………. th. L / P

Pekerjaan : …………………………………………………….

Aamat : …………………………………………………….

Perlu beristirahat karena sakit selama ……………………………….. (…………………………) hari,

Terhitung tanggal ……………………………………… sampai dengan tanggal ………………………..
Demikian surat ini di buat dengan sebenarnya, dan untuk di pergunakan semestinya.

Bandung, ……, ….., 20

Dokter Puskesmas Nama Jelas

(NIK………………………………………….)