Anda di halaman 1dari 4

PUSKESMAS SORAWOLIO REKAM MEDIS PONED

Jl,.Poros Pasarwajo Km 15, Kel. Bugi, Kec. Sorawolio FORM.PKMSW.2f.Rev0

No RM :
Nama Pasien :
LAPORAN PERSALINAN Tgl Lahir/Umur :
Jenis Kelamin : L / P*
(1) Tgl Masuk :
Nama DPJP :
(Tempelkan stiker identitas pasien jika tersedia)
LANJUTAN KE .....
Masuk Kamar Bersalin, tanggal: jam:

Detak
Tanggal / Nadi, Tensi,
His Jantung Keadaan Umum d. l. l.
Jam Suhu
Janin
PUSKESMAS SORAWOLIO REKAM MEDIS PONED
Jl,.Poros Pasarwajo Km 15, Kel. Bugi, Kec. Sorawolio FORM.PKMSW.2f.Rev0

Masuk Kamar Bersalin, tanggal: jam:

Detak
Tanggal / Nadi, Tensi,
His Jantung Keadaan Umum d. l. l.
Jam Suhu
Janin
PUSKESMAS SORAWOLIO REKAM MEDIS PONED
Jl,.Poros Pasarwajo Km 15, Kel. Bugi, Kec. Sorawolio FORM.PKMSW.2f.Rev0

Anda mungkin juga menyukai