Perintah Opname (Rsud Kajen)

PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
RSUD KAJEN
JL. RAYA KARANGSARI – KARANGANYAR
PHONE 0285-385229 (Fax), 0285-385230 (IGD), 0285-385231 (Informasi)
KAJEN
PERINTAH OPNAME
Kepada
Yth : Kepala Ruang …………………..
RSUD Kajen Kab. Pekalongan
Mohon diopname
Nama : ________________________________________________________
Tgl. Lahir : ________________________________________________________
Jenis Kelamin : ________________________________________________________
Ala mat : ________________________________________________________
No. Kartu Peserta Asuransi : _______________________________________________________
Diagnosa : ________________________________________________________
Terima kasih.
Kajen, ………………….20…
Dokter yang memerintahkan Opname,
______________________

RSUD KAJEN
PHONE 0285-385229 (Fax), 0285-385230 (IGD), 0285-385231 (Informasi)
KAJEN
PERINTAH OPNAME
Kepada
Yth : Kepala Ruang …………………..
RSUD Kajen Kab. Pekalongan
Mohon diopname
Nama : ________________________________________________________
Tgl. Lahir : ________________________________________________________
Jenis Kelamin : ________________________________________________________
Ala mat : ________________________________________________________
No. Kartu Peserta Asuransi : _______________________________________________________
Diagnosa : ________________________________________________________
Terima kasih.
Kajen, ………………….20…
Dokter yang memerintahkan Opname,
______________________
RINGKASAN MASUK & KELUAR
RSUD KAJEN KABUPATEN PEKALONGAN
Nama Pasien : Nomor Dokumen Medik
Tanggal Lahir : No. Reg.

Sex
Pekerjaan : Agama
1. Lk 2. Pr
Alamat Lengkap : Cara Pembayaran :
Status Perkawinan : Cara penerimaan, melalui 1. IRJ 2. IGD

1. Kawin 3. Janda/Duda Cara masuk, dikirim oleh
2. Belum Kawin 4. Di bawah umur
1. Datang sendiri 4. Puskesmas :
2. Kasus Polisi 5. R.S. Lain :
3. Dokter 6. Instansi lain :
Tanggal Bulan Tahun
Nama Penanggung :
Tanggal
Jawab pembayaran
Masuk
Alamat : Jam :
No. HP : Tanggal Bulan Tahun
Tanggal
Bag / Spes Ruang rawat Kelas
Keluar
Jam :
Diagnosa masuk : Lama dirawat : hari Kode ICD
Utama
Diagnosis Tambahan 1.
Tambahan 2.
Kode Akhir Komplikasi
Penyebab Luar Cedera & Keracunan/ Morfologi Neoplasma
Nama Operasi / Tindakan Gol. Operasi Jenis Anestesi Tanggal Kode ICD
Infeksi Nosokomial : Riwayat ALERGI :
Immunisasi yang : 1. BCG 2. DPT 3. Polio

Pernah didapat 4. Hep B 5. TT 6. Campak
Immunisasi yang diperoleh selama dirawat : Transfusi darah :
Keadaan Keluar : Cara Keluar :

1. Sembuh 4. Mati < 48 jam 1. Diijinkan pulang 4. Lari
2. Membaik 5. Mati > 48 jam 2. Pulang atas permintaan sendiri 5. Pindah RS lain
3. Belum Sembuh 3. Dirujuk ke …………………………
DPJP : Tanda tangan :
Dokter yang memulangkan :

Isi dengan lengkap, jelas dan terbaca RM 1
RSUD KAJEN KABUPATEN PEKALONGAN DEWASA
PERINTAH OPNAME Nama : L/P No. RM :
DAN PERNYATAAN
PULANG ATAS
PERMINTAAN SENDIRI Tgl. Lahir :
Kepada
Yth. : Kepala Ruang …………………………
RSUD Kajen
Kabupaten Pekalongan
PERINTAH OPNAME
Mohon diopname
Nama :
Tgl. Lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat :
No. Kartu Asuransi :
Diagnosa :
Kajen, ………………..20….
Terima kasih Dokter yang memerintahkan Opname
_____________________
PERNYATAAN PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI
Atas penderita nama : ...........…………………………………............... Tgl. Lahir : ………………..

Ruang : …………………… Kelas : ……………………….. No. RM : ………………..
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………Umur : …………………………………
Pekerjaan : …………………………………………… Alamat : …………………………………
Suami/ Istri/ Ayah/ Ibu / keluarga dari penderita tersebut di atas menyatakan bahwa atas
permintaan sendiri Penderita tersebut, pulang sebelum dinyatakan sembuh penyakit oleh
dokter.
Saya bertanggung jawab atas segala akibat yang mungkin terjadi.
Demikian surat pernyataan ini saya buat / tanda tangani dengan sebenarnya.
Kajen, ………………….20….
Mengetahui Jam : ……………
Petugas Ruang Yang memberi pernyataan
______________________ ______________________
Isi dengan lengkap, jelas dan terbaca RM 2a

DAN PERNYATAAN
DIRAWAT ATAS
Kepada
RSUD Kajen
PERINTAH OPNAME
Mohon diopname
Nama :
Tgl. Lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Diagnosa :
Kajen, ………………..20….
_____________________
PERNYATAAN DIRAWAT ATAS PERMINTAAN SENDIRI
Atas penderita nama : ...................……………………........................... Tgl. Lahir : ………………..

Ruang : …........……………............… Kelas : ………….. No. RM : ………………..

Nama : ……………………………………………Umur : …………………………………
permintaan sendiri, Penderita tersebut dirawat inap di RSUD Kajen. Saya bertanggung
jawab atas segala akibat yang mungkin terjadi termasuk menanggung segala biaya yang
timbul apabila tidak dijamin oleh BPJS atau asuransi yang lain.
Kajen, ………………….20….
Petugas Yang memberi pernyataan
______________________ ______________________
RSUD KAJEN KABUPATEN PEKALONGAN OBSGIN

DAN PERNYATAAN
PULANG ATAS
Kepada
RSUD Kajen
PERINTAH OPNAME
Mohon diopname
Nama :
Tgl. Lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Diagnosa :
Kajen, ………………..20….
_____________________

Ruang : …………………… Kelas : ……………………….. No. RM : ………………..

Nama : ……………………………………………Umur : …………………………………
dokter.
Kajen, ………………….20….
______________________ ______________________
RSUD KAJEN KABUPATEN PEKALONGAN ANAK

DAN PERNYATAAN
PULANG ATAS
Kepada
RSUD Kajen
PERINTAH OPNAME
Mohon diopname
Nama :
Tgl. Lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Diagnosa :
Kajen, ………………..20….
_____________________

Ruang : …………………… Kelas : ……………………….. No. RM : ………………..

Nama : ……………………………………………Umur : …………………………………
dokter.
Kajen, ………………….20….
______________________ ______________________
RSUD KAJEN KABUPATEN PEKALONGAN BAYI

DAN PERNYATAAN
PULANG ATAS
Kepada
RSUD Kajen
PERINTAH OPNAME
Mohon diopname
Nama :
Tgl. Lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Diagnosa :
Kajen, ………………..20….
_____________________

Ruang : …………………… Kelas : ……………………….. No. RM : ………………..

Nama : ……………………………………………Umur : …………………………………
dokter.
Kajen, ………………….20….
______________________ ______________________

PERSETUJUAN UMUM Nama : L/P No. RM :
Tgl. Lahir : Ruang :
PERSETUJUAN UMUM
1. HAK DAN KEWAJIBAN SEBAGAI PASIEN.

Saya mengakui bahwa pada proses pendaftaran untuk mendapatkan perawatan di RSUD Kajen
dan penandatanganan dokumen ini, saya telah mendapat informasi tentang hak-hak dan kewajiban
saya sebagai pasien.
2. PERSETUJUAN PELAYANAN KESEHATAN.

Saya menyetujui dan memberikan persetujuan untuk mendapat pelayanan kesehatan di RSUD
Kajen dan dengan ini saya meminta dan memberikan kuasa kepada RSUD Kajen, dokter dan
perawat, dan tenaga kesehatan lainnya untuk memberikan asuhan keperawatan, pemeriksaan fisik
yang dilakukan oleh dokter dan perawat dan melakukan prosedur diagnostik, radiologi dan/atau
terapi dan tatalaksana sesuai pertimbangan dokter yang diperlukan atau disarankan pada
perawatan saya. Hal ini mencakup seluruh pemeriksaan dan prosedur diagnostik rutin, termasuk X-
ray, pemberian dan/atau tindakan medis serta penyuntikan (intramuskular, intravena dan prosedur
invasif lainnya) produk farmasi dan obat-obatan, pemasangan alat kesehatan (kecuali yang
membutuhkan persetujuan khusus/tertulis), dan pengambilan darah untuk pemeriksaan
laboratorium atau pemeriksaan patologi yang dibutuhkan untuk pengobatan dan tindakan yang
aman.
3. PRIVASI.
Saya memberi kuasa kepada RSUD Kajen dan atau :
a. ....................................................
b. ....................................................
c. ....................................................
untuk menjaga privasi dan kerahasian penyakit saya selama dalam perawatan
4. RAHASIA KEDOKTERAN.
Saya setuju RSUD Kajen wajib menjamin rahasia kedokteran saya baik untuk kepentingan
perawatan atau pengobatan, pendidikan maupun penelitian kecuali saya mengungkapkan sendiri
atau orang lain yang saya beri kuasa sebagai Penjamin.
5. MEMBUKA RAHASIA KEDOKTERAN.

Saya setuju untuk membuka rahasia kedokteran terkait dengan kondisi kesehatan, asuhan dan
pengobatan yang saya terima kepada:
- Dokter dan tenaga kesehatan lain yang memberikan asuhan kepada saya
- Perusahaan asuransi kesehatan atau perusahaan lainnya atau pihak lain yang menjamin
pembiayaan saya.
- Kepentingan hukum.
6. BARANG PRIBADI.
Saya setuju untuk tidak membawa barang-barang berharga yang tidak diperlukan (seperti:
perhiasan, elektronik, dll) selama dalam perawatan di RSUD Kajen. Saya memahami dan
menyetujui bahwa apabila saya membawanya, maka RSUD Kajen tidak bertanggung jawab
terhadap kehilangan, kerusakan atau pencurian .
7. PENGAJUAN KELUHAN.
Saya menyatakan bahwa saya telah menerima informasi tentang adanya tatacara mengajukan dan
mengatasi keluhan terkait pelayanan medik yang diberikan terhadap diri saya. Saya setuju untuk
mengikuti tatacara mengajukan keluhan sesuai prosedur yang ada.
Isi dengan lengkap, jelas dan terbaca RM 2b

SURAT PERNYATAAN Nama : L/P No. RM :
KELAS PERAWATAN Tgl. Lahir : Ruang :
8. KEWAJIBAN PEMBAYARAN.
Saya menyatakan setuju, baik sebagai wali atau sebagai pasien, bahwa sesuai pertimbangan
pelayanan yang diberikan kepada pasien, maka saya wajib untuk membayar total biaya pelayanan.
Biaya pelayanan berdasarkan acuan biaya dan ketentuan RSUD Kajen.
Saya juga menyadari dan memahami bahwa:
 Apabila saya tidak memberikan persetujuan, atau di kemudian hari mencabut persetujuan saya
untuk melepaskan rahasia kedokteran saya kepada perusahaan asuransi yang saya tentukan,
maka saya pribadi bertanggung jawab untuk membayar semua pelayanan dan tindakan medis
dari RSUD Kajen.
 Apabila rumah sakit membutuhkan proses hukum untuk menagih biaya pelayanan rumah sakit
dari saya, saya memahami bahwa saya bertanggung jawab untuk membayar semua biaya yang
disebabkan dari proses hukum tersebut.
SAYA TELAH MEMBACA dan SEPENUHNYA SETUJU dengan setiap pernyataan yang terdapat pada
formulir ini dan menanda tangani tanpa paksaan dan dengan kesadaran penuh.
Kajen, .................................
Pasien/ Keluarga/ Pemberi Informasi

Penanggung jawab
(……………………..………) (……………..………………)
SURAT PERNYATAAN KELAS PERAWATAN
Dengan ini saya Nama : ..................................................... Umur : ............ tahun. Pria/Wanita
Pekerjaan : ........................................................... Alamat : ........................................................................
Menyatakan bahwa saya / Penderita Nama : ................................................................................................
Ingin dirawat di kelas : ..................... Ruang : ................................................ RSUD Kajen Kabupaten

Pekalongan.
Saya sanggup memenuhi semua biaya yang dipungut berdasarkan PERDA tarif dan ketentuan
-ketentuan yang berlaku bagi diri saya/ penderita sebagai peserta BPJS/ Umum / Jamkesda /
Karyawan ..........................................................
Mengetahui Kajen, Tgl................................

Petugas TPPRI Yang Membuat pernyataan
(………………..…………..) (……………………………)
Isi dengan lengkap, jelas dan terbaca RM 2c

HAK PASIEN Nama : No. RM :
DAN KELUARGANYA Tgl lahir : Ruang :
Hak pasien dan keluarganya Check
No
List
Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di
1
rumah sakit
2 Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien
3 Memperoleh pelayanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa diskriminasi
Memperoleh pelayanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar profesi
4
dan standar prosedur operasional
Memperoleh pelayanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar dari
5
kerugian fisik dan materi
6 Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan
Memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan keinginannya dan peraturan
7
yang berlaku di rumah sakit
Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain yang
8
mempunyai Surat Izin Praktek (SIP) baik di dalam maupun di luar rumah sakit
Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data-
9
data medisnya
Mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis,
tujuan tindakan medis, alternatif tindakan, resiko dan komplikasi yang mungkin
10
terjadi, dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya
pengobatan
Memberikan persetujuan atau penolakan atas tindakan yang akan dilakukan
11
oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya
12 Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis
Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang dianutnya selama
13
hal itu tidak mengganggu pasien lainnya
Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di
14
rumah sakit
15 Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan rumah sakit terhadap dirinya
Menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama dan
16
kepercayaan yang dianutnya
Menggugat dan / atau menuntut rumah sakit apabila rumah sakit diduga
17 memberikan pelayanan yang tidak sesuai dengan standar baik secara perdata
ataupun pidana
Mengeluhkan pelayanan rumah sakit yang tidak sesuai dengan standar
18 pelayanan melalui media cetak dan elektronik sesuai dengan ketentuan
peraturan perundangan yang berlaku
SAYA TELAH MEMBACA / DIBACAKAN dan SEPENUHNYA SETUJU dengan setiap
pernyataan yang terdapat pada formulir ini dan menanda tangani tanpa paksaan dan dengan
kesadaran penuh.
Kajen, ................ 20.....

Penanggung Jawab
(…………………………..) (……………………………)
Isi dengan lengkap, jelas dan terbaca RM 2d

KEWAJIBAN PASIEN DAN Nama : No. RM :
KELUARGANYA Tgl lahir : Ruang :
Check
No Kewajiban pasien dan keluarganya
List
Memberikan informasi secara benar dan lengkap tentang keluhan sakit
1 sekarang, riwayat medis yang lalu, riwayat dirawat, pengobatan, dan hal-hal
lain yang berkaitan dengan kesehatan pasien
Mengikuti rencana pengobatan yang dianjurkan oleh dokter, termasuk instruksi
2
para perawat dan profesional kesehatan yang lain sesuai perintah dokter
Memperlakukan staf RSUD Kajen dan pasien lain dengan bermartabat dan
3 hormat serta tidak melakukan tindakan yang akan mengganggu pekerjaan
petugas RSUD Kajen
4 Menghormati privasi orang lain dan barang milik rumah sakit
Tidak membawa alkohol, obat-obatan terlarang, dan senjata ke dalam rumah
5
sakit
6 Menghormati bahwa rumah sakit adalah area bebas rokok
7 Mematuhi jam kunjungan dari rumah sakit
Meninggalkan barang berharga di rumah dan hanya membawa barang-barang
8
yang penting selama dirawat di rumah sakit
9 Memastikan bahwa kewajiban finansial atas asuhan pasien dipenuhi
sebagaimana kebijakan rumah sakit
10 Bertanggung jawab atas tindakan-tindakannya sendiri apabila menolak
pengobatan atau advis dari dokter
SAYA TELAH MEMBACA / DIBACAKAN dan SEPENUHNYA SETUJU dengan setiap

pernyataan yang terdapat pada formulir ini dan menanda tangani tanpa paksaan dan dengan
kesadaran penuh.
Kajen,
Penanggung Jawab
(…………………………..) (……………………………)
Isi dengan lengkap, jelas dan terbaca RM2e

ASESMEN AWAL MEDIS Nama : L/P No. RM :
PASIEN ANAK Tgl. Lahir :
ANAMNESIS Tgl. : .................................... Jam : ..............

Keluhan Utama :
Riwayat Penyakit Sekarang :
RESIKO CEDERA / JATUH

Tidak Ya, bila Ya, isi form monitoring pencegah jatuh
Bila Ya, pasang gelang resiko jatuh warna kuning
KEBUTUHAN PRIVASI PASIEN

Ya Pengobatan Kondisi penyakit Transportasi lain-lain ................................
Keinginan waktu / tempat khusus saat wawancara dan tindakan .......................................................
STATUS FUNGSIONAL
Aktivitas dan mobilisasi
Mandiri perlu bantuan, sebutkan ............................. alat bantu jalan, sebutkan .....................
RIWAYAT IMMUNISASI
Immunisasi Dasar Ulangan
BCG
Polio
DPT
Campak
Hepatitis
KEADAAN KESEHATAN
Ayah : ..........................................................................................................................
Ibu : ..........................................................................................................................
Saudara : .........................................................................................................................
Orang yang serumah : .........................................................................................................................
PERKEMBANGAN
Berbalik : .............................................. Bicara 1 kata : ......................................
Duduk tanpa bantuan : ............................................. Bicara 1 kalimat : .......................................
Duduk tanpa pegangan : ............................................. Membaca : .......................................
Berjalan 1 tangan dipegang : ......................................... Menulis : .......................................
Berjalan tanpa dipegang : ......................................... Sekolah : .......................................
Lain-lain : ...................................................
MAKANAN
UMUR JENIS MAKANAN KUANTITAS KUALITAS
0 – 6 bulan
6 – 10 bulan
10 – 12 bulan
12 bulan -
sekarang
PENYAKIT YANG SUDAH PERNAH DIALAMI

Campak Diare Bengek
Batuk rejan Demam Tyfoid Eksim
TBC Kuning Kaligata
Difteri Cacingan Sakit tenggorokan
Tetanus Kejang .............................................
PEMERIKSAAN FISIK :
A. Pengukuran
Umur : ..................... hr / bln / thn
Berat badan : ..................... kg
Panjang / Tinggi* badan : ................ cm
Lingkar kepala : ..................... cm (................ % standar BB/U)
Lingkar dada : ..................... cm (................ % standar PB-TB/U)
Lingkar lengan atas : ..................... cm (................ % standar BB/TB)
Status gizi : ................................................................................. ( Z score )
................................................................................. ( CDC 2000 )
Isi dengan lengkap, jelas dan terbaca RM 3e-1

Nama : No. RM :
ASESMEN AWAL MEDIS L/P
PASIEN ANAK (2) Tgl. Lahir :
B. Keadaan UMUM
Keadaan sakit : tampak tidak sakit sakit ringan sakit berat
Kesadaran : ....................................................................................(E..........V..........M..........)
Tanda vital : TD : ............. mmHg Nadi : ....... x/mnt Suhu : ........ C RR : ........ x/mnt
Sesak : PCH ................................................ Retraksi .........................................................
Ikterus : neonatus ( Kramer .........................), Anak .............................................................
Edema : pitting edema ................................... Anasarka .......................................................
Dehidrasi : tanpa dehidrasi dehidrasi ringan / sedang dehidrasi berat
Anemia : ..................................................................................................................................
Kejang : tidak Ya, lokal/umum * tonik / klonik *
C. Keadaan KHUSUS
1. Rambut : .............................................................................................................................
Kuku : .............................................................................................................................
Kulit : ............................................................................................................................
Kelj. Getah bening : .............................................................................................................................
2. Kepala : .............................................................................................................................
Mata : ..............................................................................................................................
Pupil : ..............................................................................................................................
THT :
Hidung : ............................................................................................................................
Tenggorokan : ...........................................................................................................................
Tonsil : ............................................................................................................................
Pharynx : ............................................................................................................................
Bibir : ................................................................................................................................
Gigi : ................................................................................................................................
Gusi : ................................................................................................................................
Lidah : ................................................................................................................................
Langit-langit : ................................................................................................................................
Telinga : ...............................................................................................................................
3. Leher :
Kelenjar Thyroid : .................................................................................................................................
Kelj. Getah bening : .................................................................................................................................
Tekanan vena : .................................................................................................................................
Kaku kuduk : .................................................................................................................................
Lain-lain : ..................................................................................................................................
.................................................................................................................................
THORAX
a. Dinding dada / Paru
Depan Belakang
1. Inspeksi : ................................................. 1. Inspeksi : ........................................................
2. Palpasi : ................................................. 2. Palpasi : ........................................................
3. Perkusi : .................................................. 3. Perkusi : ........................................................
4. Auskultasi : .................................................. 4. Auskultasi : .........................................................
b. Jantung
1. Inspeksi : ...........................................................
2. Palpasi : .............................................................
3. Perkusi : .............................................................
4. Auskultasi : .............................................................
ABDOMEN
1. Inspeksi : ..............................................................
2. Palpasi :
- Hepar : .........................................................
.....
- Lien : .........................................................
.....
- Ginjal : .........................................................
.....
3. Perkusi : .............................................................
4. Auskultasi : ..............................................................

GENITALIA
- Jenis kelamin : laki-laki / perempuan *
- Kelainan : ..........................................................................................................................................
- Maturitas sex : ..........................................................................................................................................
ANGGOTA GERAK
- Atas
# Sendi : ........................................................................................................................................
# Otot : ........................................................................................................................................
- Bawah
# Sendi : .......................................................................................................................................
# Otot : ......................................................................................................................................
STATU LOKALIS :
DIAGNOSA KERJA :
DIAGNOSIS BANDING :
PEMERIKSAAN PENUNJANG :
PENGOBATAN DAN TINDAKAN :
DISCHARGE PLANNING :
1. Rencana Dirawat : dirawat ...... hari Tidak dapat diperkirakan
2. Perawatan Lanjutan : Perlu bantuan paramedis (homecare)
Tidak perlu bantuan paramedis (homecare)
Kontrol rawat jalan ke .....................................
Tgl. .................................. Jam ....................

(selesai asesmen )
Dokter yang memeriksa
(..........................................)

GENITALIA
- Jenis kelamin : laki-laki / perempuan *
- Kelainan : ..........................................................................................................................................
- Maturitas sex : ..........................................................................................................................................
ANGGOTA GERAK
- Atas
# Sendi : ........................................................................................................................................
# Otot : ........................................................................................................................................
- Bawah
# Sendi : .......................................................................................................................................
# Otot : ......................................................................................................................................
SUSUNAN SARAF PUSAT

- Reflex : Reflex cahaya pupil : ................................................................................................................
Reflex Okulosefalik : ................................................................................................................
Reflex cornea : ...............................................................................................................
- Rangsang meningens : Kaku kuduk : .........................................................................................
Bruzinsky I/II/III : .........................................................................................
Kernig sign : ........................................................................................
Laseque : .........................................................................................
- Saraf otak : .......................................................................................................................................
- Motorik : ........................................................................................................................................
- Sensorik : .......................................................................................................................................
- Vegetatif : .......................................................................................................................................
- Reflex fisiologis : APR : .......................................................................................................................
KPR : ......................................................................................................................
- Reflex patologis : Babinsky : ................................................................................................................
Chaddock : ................................................................................................................
Gordon : ................................................................................................................
Oppenheim : ...............................................................................................................
DIAGNOSA KERJA :
DIAGNOSIS BANDING :
4. Perawatan Lanjutan : perlu bantuan paramedis (homecare)
Kontrol rawat jalan ke .....................................
Tgl. .................................. Jam ....................

(selesai asesmen )
(..........................................)

Nama : L/P No. RM :
ASESMEN HARIAN RESIKO Tgl. Lahir :
JATUH PASIEN ANAK
SKALA HUMPTY DUMPTY

Parameter Kriteria Skor Tgl / Tgl / Tgl / Tgl /
jam jam jam jam
Umur < 3 tahun 4
3-7 tahun 3
7-14 tahun 2
Jenis kelamin Laki-laki 2
Perempuan 1
Diagnosa Kelainan neurologi 4
Perubahan dalam oksigenasi (masalah 3
saluran nafas, anemia), dehidrasi ,
anoreksia,sakit kepala, sinkop
Kelainan psikis / perilaku 2
Diagnosa lain 1
Faktor Riwayat jatuh dari tempat tidur saat bayi 4
lingkungan - anak
Pasien menggunakan alat bantu atau 3
box
Pasien berada di tempat tidur 2
Di luar ruang rawat 1
Respon terhadap Dalam 0-24 jam 3
operasi / obat Dalam 25-48 jam 2
penenang/ efek > 48 jam 1
anestesi
Penggunaan Bermacam-macam obat digunakan : obat 3
obat sedative, hipnotik, barbiturat, fenotiazin,
antidepresan, laksative, diuretik, narkotik
Salah satu pengobatan di atas 2
Pengobatan lain 1
TOTAL
NAMA TERANG DAN TANDA TANGAN PENILAI
Keterangan :
Skor 7 – 11 : Resiko rendah untuk jatuh
Skor > 12 : Resiko tinggi untuk jatuh
Skor minimal : 7
Skor maksimal : 23
Tgl. ............................. Jam ..............

(waktu selesai asesmen)
PEMERIKSA
(..........................................)

PASIEN DEWASA Tgl. Lahir :

Keluhan Utama :
Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat Penyakit dalam Keluarga :
Riwayat Pekerjaan :
Status Sosial :
Status Ekonomi :
Status Kejiwaan & Kebiasaan :
SKALA NYERI
Nyeri kronis Lokasi .............................. Intensitas, istirahat ........................................../10

Aktivitas ........................................................../10
Nyeri akut Lokasi ............................... Intensitas, istirahat ........................................../10
Aktivitas ........................................................../10
Nyeri Hilang
Minum obat Istirahat Mendengar musik Ubah posisi tidur Lain-lain : ........................

SKRINING GIZI
No. DESKRIPSI JAWABAN
1. Berat badan meningkat atau menurun yang tidak direncanakan lebih Ya Tidak
dari 5% pada bulan terakhir
2. Asupan makanan makin menurun pada 5 hari terakhir Ya Tidak
3. Menderita sakit berat (ada gangguan metabolisme nutrisi/butuh terapi Ya Tidak
intensif)
Bila dalam satu deskripsi ada jawaban “Ya”, rujuk ke Ahli Gizi untuk terapi nutrisi lebih lanjut (intensif).
PEMERIKSAAN FISIK :
- Kesadaran : .............................................. - Suhu : .............. ºC
- Tensi : .............. mmHg - RR : ............ x/mnt
- Nadi : .............. x/mnt - Status Gizi : ..........................................

Nama : L/P No. RM :
ASESMEN AWAL MEDIS
PASIEN DEWASA Tgl. Lahir :
Normal Jika Tidak Normal, Jelaskan

Kepala
Mata
THT
Mulut
Leher
Jantung
Paru-paru
Dada & Payudara
Perut
Urogenital
Anggota Gerak
Status Neurologis
Muskuloskeletal
STATUS LOKALIS : (sesuai bidang spesialis masing-masing)
DIAGNOSA KERJA :
DIAGNOSA BANDING :
PENGOBATAN :
Kontrol rawat jalan
_________________________ Tanggal : .............................

Tanda tangan & nama lengkap dokter Jam : ..............

OBSTETRI & GINEKOLOGI Tgl. Lahir :
ANAMNESIS Tgl. : ................................... Jam : ................

Keluhan Utama :
Riwayat OBSTETRI :
- Menarche umur : ........... tahun - Siklus : .......... hari - Lama : .......... hari
- HPHT : ................................. - HPL : .................................
- Umur kehamilan : ................................. - Hamil ke : G..... P..... A.....
- Riwayat KB : ..................................
Tanggal Jenis Usia Jenis Tempat & BB & PB ASI Keterangan

No. Lahir Kelamin Kehamilan Persalinan Penolong Exklusif
Riwayat Ginekologi :
Riwayat Penyakit Lain-lain :
Pernah dirawat : Tidak Ya, Kapan : .......................... Di mana : .........................................
SKALA NYERI

Aktivitas ........................................................../10
Aktivitas ........................................................../10
Nyeri Hilang

SKRINING GIZI
1. Berat badan meningkat atau menurun yang tidak direncanakan / tidak Ya Tidak
diinginkan lebih dari 5% pada bulan terakhir
3. Menderita sakit berat (ada gangguan metabolisme nutrisi/butuh terapi intensif) Ya Tidak
PEMERIKSAAN FISIK :
- Kesadaran : .............................................. - Suhu : ............ ºC
- Tensi : .............. mmHg - RR : ............ x/mnt
- Nadi : .............. x/mnt - Status Gizi : ..........................................
- BB : ............. kg - TB : ............ cm

OBSTETRI & GINEKOLOGI (2) Tgl. Lahir :
KEPALA PAYUDARA
Kelopak mata : ................................ Puting : ................................
Konjungtiva : ................................ ASI : ...............................
Sklera : ................................ Kebersihan : ................................
Lain-lain : ................................ Lain-lain : ................................
JANTUNG PARU-PARU
Inspeksi : ............................................... Inspeksi : ...............................................
Palpasi : ............................................... Palpasi : ...............................................
Perkusi : ............................................... Perkusi : ...............................................
Auskultasi : ............................................... Auskultasi : ...............................................
PEMERIKSAAN OBSTETRI
PERUT PERIKSA DALAM Perut
TFU : .............. cm Pembukaan : ..............................
TBJ : ............. g Portio : ..............................
Leopold I : ......................... KK : ..............................
II : ......................... Presentasi : ..............................
III : ......................... Hodge : ..............................
IV : .........................
DJJ : ............ x/mnt
PEMERIKSAAN GINEKOLOGI
Inspeksi
Inspekulo : Palpasi
Hymen : ............................... OUE : ............................................
Liang Vagina : ................................ Adnexa : ............................................
OUE : ................................ Parametrium : ............................................
Mukosa Portio : .............................. Korpus Uteri : ............................................
Fluksus : ................................. Vesika Urinaria : .........................................
Kavum Douglassi : ....................................
USG :
DIAGNOSA KERJA :
DIAGNOSA BANDING :
PENGOBATAN & TINDAKAN :
REKONSILIASI OBAT :
Kontrol rawat jalan
_________________________ Tanggal : ...............................

Tanda tangan & nama lengkap dokter Jam : ..............

PASIEN ICU Tgl. Lahir :
ANAMNESIS Tgl. : ...................................... Jam : ..................

Keluhan Utama :
Riwayat Penyakit Sekarang (Lengkap) :

Pernah dirawat : Tidak Ya
Kapan : .......................................... di ......................................... Diagnosis : .......................................
PEMERIKSAAN FISIK :
Keadaan Umum : ...................................................
Kesadaran : .................................................... Kesan sakit : ...........................................
Tanda vital : ...................................................
TD : .................. mmHg Nadi : .............. x/mnt Suhu : ............. C RR : .......... x/mnt
BB : ............ kg TB : .............. cm Status Gizi : ..........................................
STATUS PSIKOLOGIS
Cemas Takut Marah Sedih Kecenderungan bunuh diri
Lain-lain, sebutkan .............................................................................
STATUS MENTAL
Sadar dan orientasi baik
Ada masalah perilaku, sebutkan : .........................................................................................................
Perilaku kekerasan yang dialami pasien sebelumnya .............................................................................
SOSIAL
Hubungan pasien dengan anggota keluarga : baik tidak baik
Tempat tinggal : rumah / asrama / panti / lainnya ..........................................................................................
Kerabat terdekat yang dapat dihubungi :
Nama : ..............................................................................................................................................
Hubungan : ..............................................................................................................................................
Telepon : ..............................................................................................................................................
STATUS SPIRITUAL
Kegiatan keagamaan yang biasa dilakukan : ................................................................................
Kegiatan spiritual yang dibutuhkan selama perawatan : .................................................................................
SKRINING GIZI
No DESKRIPSI JAWABAN
1. Berat badan meningkat atau menurun yang tidak direncanakan lebih dari 5% pada Ya Tidak
bulan terakhir
3. Menderita sakit berat (ada gangguan metabolisme nutrisi / butuh terapi intensif) Ya Tidak

Tidak Ya, bila Ya, isi form monitoring pencegah jatuh Bila Ya, pasang gelang resiko jatuh (kuning)

Ya Pengobatan Kondisi penyakit Transportasi lain-lain .................................
Keinginan waktu / tempat khusus saat wawancara dan tindakan ...................................................................
STATUS FUNGSIONAL
Mandiri perlu bantuan, sebutkan ............. ................... alat bantu jalan, sebutkan ............................
Pasien dinilai Nyeri bila skor ≥ 3

IDIKATOR DESKRIPSI SKOR
Expresi wajah Tidak ada ketegangan otot yang tampak, Relaks, netral 0
Mengernyitkan dahi, tegang otot sekitar bola Tegang 1
mata,
Semua gerakan wajah ditambah kelopak mata Mengernyit 2
yang menutup dengan erat
Gerakan tubuh Tidak bergerak sama sekali Tidak bergerak 0
Lambat, bergerak berhati-hati menyentuh bagian Proteksi 1
yang sakit, mencari perhatian lewat pergerakan
Mencabut ETT, berusaha untuk duduk, tidak menuruti Gelisah 2
perintah, agresif, mencoba turun dari tempat tidur
Isi dengan lengkap, jelas dan terbaca RM 3f-1

PASIEN ICU (2) Tgl. Lahir :
IDIKATOR DESKRIPSI SKOR

Tegangan otot Tidak ada tahanan terhadap gerakan Relaks 0
Evaluasi dengan pasif
fleksi pasif dan Ada tahanan terhadap gerakan pasif Tegang, kaku 1
extensi extremitas Tahanan kuat terhadap gerakan pasif Sangat tegang/kaku 2
atas
Keselarasan Alarm tidak menyala, ventilasi tenang Dapat mentoleransi 0
dengan ventilator ventilator
(pasien terintubasi) Alarm menyala, tapi berhenti spontan Batuk tapi masih 1
bisa mentoleransi
Alarm sering menyala, ventilasi
terganggu, tidak sinkron dengan Melawan ventilator 2
ATAU ventilator
Pasien yang dapat Berbicara dengan suara yang Berbicara normal 0

bersuara/pasien normal/tanpa suara
yang sudah Mendesah Mendesah 1
terextubasi Menangis, terisak Menangis, terisak 2
TOTAL, RANGE
STATUS LOKALIS :
1. Memeriksa jalan nafas 3 = respon terhadap Jumlah skor :
a. RR : perintah lisan 15 = komposmaentis
b. Pola nafas : 4= membuka spontan 14 - 11 = apatis
c. Pergerakan kedua dinding 10 – 8 = somnolen
dada b. M = Motorik < 8 = soporo-coma
2. Monitoring pernafasan : 1 = tidak ada respon
a. Saturasi Oksigen : 2 = respon ekstensi 5. Pemeriksan pencernaan
b. Terapi Oksigen : 3 = fleksi abnormal a. Urine output :
3. Monitoring sirkulasi : 4 = menarik terhadap b. Balance cairan :
a. Heart rate : rangsang nyeri c. Ureum :
b. Irama jantung : 5 = terlokasi pada tempat Creatinin :
c. TD : sakit
d. Warna tangan & kaki : 6 = sesuai perintah 6. Pemeriksaan endokrin :
4. Menilai kesadaran dengan GCS Gula darah :
(Glasgow Coma Scale) : c. V = Verbal
a. E = Eyes 1 = tidak ada respon verbal 7. Pemeriksaan kulit :
1 = tidak ada respon 2 = kata-kata tidak berarti
2 = respon terhadap 3 = bicara tidak sesuai 8. Temperatur : ............ ºC
rangsang nyeri 4 = bicara kacau
5 = bicara sesuai / terorientasi
DIFFERENSIAL DIAGNOSIS :
DIAGNOSA KERJA :
REKONSILIASI OBAT :
2. Perawatan Lanjutan : perlu bantuan paramedis (homecare)
Kontrol rawat jalan
Tgl. ............................... Jam ........
(selesai assesmen)
DOKTER YANG MEMERIKSA
(.......................................................)

ASESMEN PASIEN Nama : L/P No. RM :
TERMINAL Tgl. Lahir :
1. Gejala seperti mau muntah dan kesulitan bernafas

 Kegawatan pernafasan :
Dyspnoe Nafas tidak teratur
Ada sekret Nafas cepat dan dangkal
Nafas melalui mulut SpO2 < normal
Nafas lambat Mukosa oral kering T.A.K
 Kehilangan tonus otot :
Mual Sulit menelan
Inkontinensia alvi Penurunan pergerakan tubuh
Distensi abdomen Sulit berbicar
Inkontinensia urine T.A.K
 Nyeri :
Tidak Ya
 Perlambatan sirkulasi :
Bercak dan sianosis pada ekstremitas
Gelisah Lemas
Kulit dingin dana berkeringat Tekanan darah menurun
Nadi lambat dan lemah T.A.K
2. Faktor-faktor yang meningkatkan dan membangkitkan gejala fisik :

Melakukan aktivitas fisik Pindah posisi
...............................................
3. Manajemen Masalah keperawatan : gejala saat ini dan respon pasien

Mual Perubahan persepsi sensori
Nyeri akut Pola nafas tidak efektif
Konstipasi Nyeri kronis
Bersihan jalan nafas tidak efektif Defisit perawatan diri
4. Orientasi spiritual pasien dan keluarga : Apakah perlu pelayanan spiritual ?

Tidak Ya, oleh :....................................
5. Urusan dan kebutuhan spiritual pasien dan keluarga seperti putus asa, penderitaan,
rasa bersalah atau pengampunan :
Perlu di doakan : Perlu pendampingan rohani :
Tidak Tidak
Ya Ya
Perlu bimbingan rohani :
Tidak
Ya
6. Status psikososial dan keluarga :

 Apakah ada orang yang ingin dihubungi saat ini ?
Tidak
Ya , siapa, apa hubungan dengan pasien, dimana, no telpon/HP
 Bagaimana rencana perawatan selanjutnya ?
Tetap dirawat di RS
Dirawat dirumah
 Apakah lingkungan rumah sudah disiapkan ?
Jika ya, apakah ada yang mampu merawat pasien dirumah ?
Jika tidak, apakah perlu difasilitasi RS (Home Care)?
 Reaksi pasien atas penyakitnya :
Assesmen informasi
Menyangkal Marah
Takut Sedih / menangis
Rasa bersalah Ketidakberdayaan
Masalah keperawatan
Anxietas Distres spiritual

ASESMEN PASIEN Nama : L/P No. RM :
TERMINAL (2) Tgl. Lahir :
 Reaksi keluarga atas penyakit pasien :

Masalah informasi
Marah Gangguan tidur
Lelah / letih Rasa bersalah
Penurunan konsentrasi Keluarga kurang berkomunikasi dengan pasien
Perubahan pola kebiasaan komunikasi
Ketidakmampuan memenuhi peran yang diharapkan
Keluarga kurang berpartisipasi membuat keputusan dalam perawatan pasien
Masalah keperawatan
Koping individu tidak efektif
Distres spiritual
7. Kebutuhan dukungan atau kelonggaran pelayanan bagi pasien, keluarga dan pemberi
pelayanan lain :
Pasien perlu didampingi keluarga
Keluarga dapat mengunjungi pasien diluar waktu berkunjung
Sahabat dapat mengunjungi pasien diluar waktu berkunjung
.............................................................
8. Apakah ada kebutuhan akan alternatif atau tingkat pelayanan lain :

Tidak Donasi organ :........................
Autopsi : ...........................................
9. Faktor resiko bagi keluarga yang ditinggalkan :

Assesmen informasi
Sedih / menangis Marah
Gangguan tidur Penurunan konsentrasi
Lelah / letih Rasa bersalah
Perubahan pola kebiasaan komunikasi
Ketidakmampuan memenuhi peran yang diharapkan
Masalah keperawatan
Koping individu tidak efektif
Distres spiritual
Tgl. ............................ Jam ..............

(waktu selesai asesmen )
PEMERIKSA
(..............................................)

ASESMEN NYERI PASIEN Nama : L/P No. RM :
TIDAK SADAR Tgl. Lahir :
Pasien dinilai Nyeri bila skor ≥ 3
INDIKATOR DESKRIPSI SKOR

Expresi wajah Tidak ada ketegangan otot yang tampak, Relaks, netral 0
Mengernyitkan dahi, tegang otot sekitar bola Tegang 1
mata,
Semua gerakan wajah ditambah kelopak Mengernyit 2
mata yang menutup dengan erat
Gerakan tubuh Tidak bergerak sama sekali Tidak bergerak 0
Lambat, bergerak berhati-hati menyentuh Proteksi 1
bagian yang sakit, mencari perhatian lewat
pergerakan
Mencabut ETT, berusaha untuk duduk, tidak Gelisah 2
menuruti perintah, agresif, mencoba turun dari
tempat tidur
Tegangan otot Tidak ada tahanan terhadap gerakan pasif Relaks 0
Evaluasi dengan Ada tahanan terhadap gerakan pasif Tegang, kaku 1
fleksi pasif dan Tahanan kuat terhadap gerakan pasif Sangat tegang/kaku 2
extensi
extremitas atas
Keselarasan Alarm tidak menyala, ventilasi tenang Dapat mentoleransi 0
dengan ventilator
ventilator Alarm menyala, tapi berhenti spontan Batuk tapi masih bisa 1
(pasien mentoleransi
terintubasi) Alarm sering menyala, ventilasi terganggu, Melawan ventilator 2
tidak sinkron dengan ventilator
ATAU Berbicara dengan suara yang normal/tanpa Berbicara normal 0

Pasien yang suara
dapat Mendesah Mendesah 1
bersuara/pasien Menangis, terisak Menangis, terisak 2
yang sudah
terextubasi
TOTAL, RANGE
# Skor Nyeri : ......................
# Terapi : ......................................................................
Tgl. ................................. Jam .................

(waktu selesai Asesmen)
PEMERIKSA
(........................................)

ASESMEN RESIKO Nama No. RM :
DECUBITUS L/P
(BRADEN SCALE) Tgl. Lahir :
Faktor risiko
No Hasil
Skor
1 Persepsi 1 2 3 4
Sensory Benar-benar Sangat terbatas Agak terbatas Tidak ada
Kemampuan terbatas. Tidak Respon hanya Respon verbal gangguan
untuk respon terhadap ada rangsangan tetapi tidak Respon
merespon rangsangan nyeri atau selalu dapat verbal, Tidak
rasa tidak nyeri karena mengerang ATAU berkomunikasi mempunyai
nyaman yang kesadaran gangguan sensori ATAU gangguan gangguan
berhubungan ATAU terbatas untuk merasakan sensori untuk sensori dan
dengan untuk nyeri pada lebih merasakan sakit mampu
tekanan merasakan nyeri sebagian tubuh pada 1 atau 2 merasakan
pada seluruh ekstremitas nyeri atau
tubuh tidak nyaman
2 Kelembaban 1 2 3 4
Tingkat Terus menerus Sering basah Sesekali basah Jarang
paparan kulit basah Kulit Kulit sering basah Kulit kadang- Basah
terkena cairan basah hampir tapi tidak selalu. kadang basah Kulit
terus menerus Linen harus yang biasanya
terkena diganti setidaknya memerlukan kering. Linen
keringat, urine setiap ada penggantian diganti
dan terdeteksi perubahan posisi linen kira-kira sesuai jadwal
saat perubahan 1x/hari rutin
posisi
3 Aktifitas 1 2 3 4
Tingkat Terbatas Tidak mampu Berjalan Berjalan
aktivitas fisik ditempat tidur berpindah ke sesekali sering
Aktifitas terbatas kursi sendiri Berjalan Berjalan
ditempat tidur Kemampuan sesekali sehari diluar
berjalan sangat untuk jarak yang ruangan
terbatas atau pendek dengan setidaknya
tidak ada. Tidak atau tanpa 2x sehari di
dapat berpindah bantuan. luar ruangan
ke kursi roda Mayoritas atau di dalam
sendiri dan atau berada di kursi ruangan
harus dibantu ke atau tempat paling tidak
kursi atau ke tidur setiap shift. setiap 2 jam
kursi roda
4 1 2 3 4
Mobilitas Benar-benar Sangat terbatas Agak terbatas Tidak ada
Kemampuan tidak ada Kadang-kadang Sering batasan
untuk pergerakan melakukan melakukan Sering
mengubah Tidak ada perubahan kecil perubahan pada melakukan
dan perubahan pada posisi posisi tubuh perubahan
mengendalika posisi tubuh tubuhnya atau meskipun sedikit pada semua
n posisi sedikitpun atau ekstremitas tetapi atau ekstremitas posisi dan
tubuhnya ekstremitas tidak mampu secara mandiri tanpa
sendiri membuat bantuan
perubahan yang
sering atau
signifikan secara
mandiri
5 Nutrisi 1 2 3 4 Hasil
Pola asupan Sangat buruk Kemungkinan Adekuat Sangat Baik
makanan Tidak pernah tidak adekuat makan > 1/2 Makan setiap
makan makanan Jarang makan dari porsi. kali makan.
lengkap. Jarang makanan lengkap Makan dengan Tidak pernah
makan > 1/3 dan saat makan total 4 protein menolak
dari setiap hanya sekitar 1 (daging, produk makan.
makanan yang 1/2 dan setiap susu) setiap Biasanya
ditawarkan. makanan yang hari. Kadang- makan
Makan 2 atau ditawarkan. kadang menolak dengan total
kurang protein Asupan protein snack, tetapi 4 atau >
yang disajikan hanya mencakup biasanya akan daging dan
(daging atau 3 produk daging mengambil jika produk susu.
produk susu) atau susu per ditawarkan Kadang-
per hari. hari. Kadang- ATAU pada pipa kadang
Kebutuhan kadang saluran makan di
cairan buruk. memerlukan makanan atau antara waktu
Tidak diberikan makanan TPN yang makan. Tidak
suplemen diet suplemen ATAU memenuhi memerlukan
cair ATAU puasa menerima < sebagian besar suplemen
dan minum air jumlah yang kebutuhan gizi
putih atau hanya optimal dari
dengan cairan makanan cair
IV selama > 5 atau makanan
hari melalui pipa
saluran makanan
6 Gesekan dan 1 2 3 4
Pergeseran Masalah Potensi Masalah Tidak ada
Membutuhkan Bergerak bebas masalah
bantuan sedang atau Bergerak di
sampai membutuhkan tempat tidur dan
maksimal dalam bantuan minimal kursi secara
bergerak. selama mandiri dan
Mengangkat memindahkan, memiliki
dengan linen. kulit mungkin kekuatan otot
Sering merosot tergesek pada yang cukup
dari tempat tidur linen, kursi untuk
atau kursi. reatraints, atau mengangkat
Sering perangkat selama
memperbaiki lainnya. bergerak.
posisi dengan Mempertahankan Mempertahanka
bantuan penuh. posisi yang baik n posisi yang
Spostic di kursi atau baik di tempat
kontraktur atau tempat tidur tapi tidur atau kursi
mengarah kadang-kadang setiap saat
agitasi. merosot.
Total skor
Keterangan :
Bila total skor 15 - 18 Tidak berisiko
13 - 14 Risiko Moderete
10 - 12 Risiko Tinggi dilakukan intervensi pencegahan risiko Dekubitus.
Tgl. ................................. Jam ................

(waktu selesai Asesmen)
PEMERIKSA
(........................................)
CATATAN Nama : L/P No. RM :

PERKEMBANGAN PASIEN
TERINTEGRASI Tgl. Lahir : Ruang :
Tanggal/ Perintah Pengobatan / tindakan Tanda
Jam Perjalanan Penyakit tangan &
yang diberikan nama terang
Isi dengan lengkap, jelas dan terbaca RM.4
Nama : No. R.M :

Tanggal/ Perintah Pengobatan / tindakan Tanda
Jam Perjalanan Penyakit tangan &
yang diberikan nama terang
RSUD SURAT KAJEN KABUPATEN PEKALONGAN

PERNYATAAN Nama : L/P No. RM :
PEMILIHAN DOKTER
SURAT PERNYATAAN PEMILIHAN DOKTER

( OLEH PASIEN / KELUARGA / PENANGGUNG JAWAB)
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………………….
Umur : ………………………………………………………………….
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Alamat : ………………………………………………………………….
Atas nama pasien tersebut di bawah ini :
Nama : ………………………………………………………………….
Tgl. Lahir : ………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………….
No. Rekam Medik : ………………………………………………………………….
Dengan ini menyatakan bahwa untuk menangani penyakit atau gangguan kesehatan
saya / orang tua / anak / suami / isteri / keluarga, saya memilih dokter
………………………………………… Apabila di kemudian hari dokter tersebut
berhalangan karena alasan yang dapat dimengerti maka untuk meneruskan
perawatan, saya :
1. Memberikan kuasa kepada pihak rumah sakit untuk menunjuk dokter pengganti
yang sederajat.
2. Memberikan kuasa kepada dokter tersebut di atas untuk menunjuk dokter
pengganti yang sederajat.
3. Menentukan sendiri dokter pengganti.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.
Kajen, …………………..20...
Mengetahui :
Dokter / Perawat / Bidan Keluarga / Penanggung Jawab
(………………………….) (………………………….)

Nama : L/P No. RM :
FORMULIR DPJP
FORMULIR
DOKTER PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN
( DPJP )
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………………….
Jabatan : ………………………………………………………………….
Sebagai dokter yang merawat pasien dan juga bertindak sebagai DPJP atas nama
pasien tersebut di bawah ini :
Nama : ………………………………………………………………….
Tgl. Lahir : ………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………….
No. Rekam Medis : ………………………………………………………………….
Telah melakukan tugas sebagai berikut :
1. Mengelola rangkaian asuhan medis (“Paket”) seorang pasien sesuai standar
pelayanan medis antara lain : anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan
penunjang medis / pemeriksaan lain untuk menegakkan diagnosis, selanjutnya
perencanaan dan pemberian terapi, pelaksanaan tindak lanjut / follow up / evaluasi
asuhan medis sampai rehabilitasi. Selain itu melakukan konsultasi sesuai
kebutuhan / indikasi, baik untuk pendapat atau rawat bersama.
2. Membuat rencana pelayanan, dimuat dalam berkas rekam medis. Rencana
pelayanan lengkap adalah memuat segala aspek asuhan medis yang akan
diberikan, termasuk pemeriksaan penunjang, konsultasi, rehabilitasi pasien dan
sebagainya.
3. Memberikan penjelasan secara jelas dan benar kepada pasien dan keluarga
tentang rencana dan hasil pelayanan, pengobatan atau prosedur untuk pasien
termasuk terjadinya kejadian yang tidak diharapkan.
Pendidikan pasien / keluarganya sudah diberikan dalam bentuk penjelasan secara
lisan dan kemudian dicatat dalam berkas rekam medis.
Kajen, …………………..20...
Jam : ………….
Pasien / Keluarga pasien DPJP
(………………………….) (………………………….)
RSUD KAJEN KAB. PEKALONGAN

PEMBERIAN Nama : L/P No. RM :
INFORMASI
OLEH DPJP
PEMBERIAN INFORMASI OLEH DPJP
Pemberian informasi bagi pasien baru di ruang rawat inap RSUD Kajen Kabupaten
Pekalongan.
Nama pasien / keluarga :
Agama : No. RM :
Pekerjaan :
Alamat :
Diagnosa medis saat masuk :
Saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah pasien di RSUD Kajen Kabupaten Pekalongan
………………………………………………………………………….. (bila diwakilkan, nama wakil
adalah : ……………………………………………………………). Dengan ini menyatakan bahwa
saya telah menerima dan memahami informasi yang diberikan oleh Dokter Penanggung Jawab
Pelayanan (DPJP) mengenai :
1. Penyakit yang diderita pasien.

2. Perkembangan kondisi pasien dan rencana pengobatan (Rencana Pelayanan Medis) yang
akan diberikan setiap kali ada perubahan.
3. Resiko yang akan dialami pasien akibat tindakan / pengobatan yang akan dilakukan
terhadap pasien dan resiko bila tindakan / pengobatan tidak dilakukan.
4. Jadwal konsultasi.
5. Persiapan pasien untuk perawatan lanjutan pasca RS (discharge planning)
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran, tanpa paksaan.
Kajen, …………………………
Pemberi Informasi Penerima Informasi
DPJP Pasien / Keluarga
(…………………………………) (…………………………………)
FORMULIR DPJP Nama : L/P No. RM :
DAN
CASE MANAGER Tgl. Lahir : Ruang :
Diagnosa : 1. ...........................................................................
2. ............................................................................
3. ............................................................................
4. ............................................................................
DPJP : TANGGAL :
RAWAT BERSAMA TANGGAL

DPJP UTAMA :
DPJP :
DPJP :
DPJP :
DPJP :
PERALIHAN DPJP UTAMA

Ttd :
DPJP PERALIHAN :
TANGGAL :
ALASAN :
PERALIHAN DPJP UTAMA :
CASE MANAGER
CASE MANAGER 1 : Ttd
CASE MANAGER 2 : Ttd

PENGKAJIAN & PERENCANAAN Nama : .....…………………….L/P
Tgl lahir : .......……………………….
EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA No. RM : .......……………………….
Ruang : .......……………………….
Tgl masuk ; .......……………………….
DPJP : .......……………………….
PPJP : .......……………………….
A. PENGKAJIAN KEBUTUHAN EDUKASI
1 Bahasa sehari-hari
Indonesia, aktif/pasif Daerah, sebutkan: …………………………………aktif/pasif
Inggris, aktif/pasif Lain-lain, sebutkan: ……………….……………….aktif/pasif
2 Perlu penerjemah Tidak Ya, bahasa:
3 Bahasa isyarat Tidak Ya
4 Cara belajar yang Membaca Diskusi
disukai Audio-visual/gambar Demonstrasi
5 Tingkat pendidikan TK SMA Lain-lain
SD Akademi
SMP Sarjana
6 Hambatan Belajar Tidak ada
Ada, yaitu : 1. Hambatan Gangguan emosi Gangguan proses
emosional dan Motivasi belajar berpikir
motivasi Gangguan penglihatan Tingkat
2. Keterbatasan fisik
Gangguan pendengaran Pendidikan
dan kognitif
3. Kesediaan pasien Beban tanggung jawab Kultur
untuk menerima Ekonomi Agama
info Lain-lain :…… ….
7 Kebutuhan edukasi Hak & kewajiban pasien
Orientasi Lokasi
Diagnosa, penyebab, tanda & gejala
Obat-obatan yang didapat
Potensi efek samping obat
Penggunaan peralatan medis yang aman & efektif
Diet dan nutrisi
Potensi interaksi antara obat dan makanan
Teknik rehabilitasi medik
Manajemen nyeri
Pencegahan & pengendalian infeksi
Perawatan di rumah
Lain-lain : …………………………………………………….
B. PERENCANAAN PEMBERIAN EDUKASI
Metode
Pemberi Waktu Sasaran Cara Edukasi
Kebutuhan Edukasi Evaluasi
Edukasi Pemberian (P/K/P&K)* (D/Demo/B)**
***
Hak & kewajiban pasien Perawat
Orientasi Ruangan
Diagnosa, penyebab, Dokter
tanda & gejala
Obat-obatan yang Farmasi
didapat
Penggunaan peralatan Klinis/Dokter/
medis yang aman & Perawat
efektif
Diet Ahli Gizi
Rehabilitasi medik Terapis
Manajemen nyeri TimNyeri
Pencegahan & Perawat
pengendalian Infeksi
Perawatan di rumah Perawat
…………………………
Note : (*) P/K/P&K : Pasien/Keluarga Pasien/Pasien & Keluarga Pasien Lanjutke hal. 2
(**) D/Demo/B : Diskusi/Demonstrasi/Brosur
(***) : Mampu menjelaskan atau mampu mendemonstrasikan
RM 5a
RSUD KAJEN KABUPATEN PEKALONGAN Lanj.Hal. 2
CATATAN EDUKASI PASIEN TERPADU

Tanggal Tanda tangan & Nama jelas
No Materi Edukasi & Respon/Evaluasi
Pasien Keluarga Staf RS
durasi
1. Dokter
Diagnosa, penyebab, tanda
& gejala
Hasil pemeriksaan
Tindakan medis & inform
consent yang menyertai
Perkiraan hari rawat
Penjelasan komplikasi
yang mungkin terjadi
Alternatif pengobatan
Prognosis
2. Paramedis
Penggunaan peralatan
yang aman & efektif
Pencegahan &
Pengendalian Infeksi
Hak & kewajiban pasien
Orientasi Ruangan
……………………………….
3. Ahli Gizi
Diet selama perawatan
Status gizi
Asupan
Pelayanan makanan RS
……………………………….
……………………………….
4. Farmasi Klinik
Obat-obatan yang didapat
pasien
Interaksi antar obat/obat
makanan
Dosis & cara pemakaian
Efek samping &
kontraindikasi
……………………………….
……………………………….
5. Fisioterapi/Rehabilitasi
Medis
Teknik rehabilitasi
……………………………….
……………………………….
6. Tim Nyeri / Dokter / Perawat

Manajemen nyeri
……………………………….
……………………………….
Isi dengan lengkap, jelas dan terbaca RM5b
Grafik harian
Nama : L/P No. RM :
PENEMPELAN HASIL Tgl. Lahir : Ruang :
PEMERIKSAAN EKG,
FOTO, LABORATORIUM,
EEG, DLL
LEMBARAN PERTAMA TEMPELKAN DISINI

LEMBARAN KEDUA, KETIGA, DST, Rekatkan pada garis-garis diatasnya
LEMBAR THERAPI
Nama Pasien : No. RM :
Tgl. lahir/ Jenis kelamin : L/P DPJP :
Tanggal masuk : Ruang :
NAMA OBAT Tgl. Tgl. Tgl. Tgl. Tgl. Tgl.l Tgl.
DOSIS
ORAL P S P M P S P M P S P M P S P M P S P M P S P M P S P M
INJEKSI DOSIS Bubuhkan tanda V setelah pemberian obat
THERAPI DOSIS Bubuhkan tanda V setelah pemberian obat

LAIN
Isi dengan lengkap, jelas dan terbaca RM. 8

MONITORING Nama : L/P No. RM :
KESEIMBANGAN
CAIRAN PENDERITA Tgl. Lahir : Ruang :
Jumlah cairan Jumlah Caira

Nadi/ Tekanan Jumlah Cairan
Tgl. Jam infus tetes n Dll
suhu darah urine lambung
yang diberikan permenit drain
RSUD KAJEN KABUPATEN PEKALONGAN Bayi

ASESMEN AWAL Nama : L/P No. RM :
MEDIS
Tgl. Lahir :
BAYI BARU LAHIR
A. ALLOANAMNESA Responden : .................................... Hubungan dengan

pasien : ............................. .............................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.......................................
B. RIWAYAT KELAHIRAN
Umur kehamilan Ibu : G...P...A...., ............. minggu Keadaan Ibu selama hamil : ..................................
Tempat persalinan : .............................................. Penolong : ......................................................
Ikhtisar Persalinan :
K.K. pecah : Tgl. ........................ Jam : ........... Air Ketuban : Jernih / Keruh / Meconeum
Lahir : Tgl. ....................... Jam : ........... Lama Persalinan : ................ jam
Macam Persalinan : ..........................................................................................................
Indikasi : ..........................................................................................................
C. KEADAAN UMUM BAYI
Jenis Kelamin : .................................. Keadaan : Hidup / Mati
Berat Badan : ............... gram Panjang Badan : .......... cm
Lingkar Dada : ........... cm Lingkar Kepala : .......... cm
Untuk Bayi yang keadaan umumnya jelek :
Lahir hidup kemudian meninggal : ................. menit post partum
Bayi lahir mati : Sebab kelahiran mati : ..................................................................................
0 1 2 APGAR SCORE 1 mnt 5 mnt 10 mnt

Tak ada <100 >100 Denyut Jantung
Tak ada Tak teratur Baik Pernafasan
Lemah Sedang Baik Tonus Otot
Tak ada Meringis Menangis Peka Rangsang
Biru/Putih Merah Jambu Merah Jambu Warna
Ujung-ujung biru
Total
Resusitasi : T Piece : ................ mnt s/d ............... mnt sesudah lahir.
O² sungkup / hidung : ................ mnt s/d ............... mnt sesudah lahir.
Pompa udara berulang : ................ mnt s/d ............... mnt sesudah lahir.
Intubatic Intratracheal : ................ mnt s/d ............... mnt sesudah lahir.
D. PEMERIKSAAN FISIK
- Kulit : .............................. - Paru : ................................ - Extremitas Atas : .................................
- THT : .............................. - Jantung : ........................... - Extremitas Bawah : .............................
- Mulut : .............................. - Abdomen : .......................... - Reflex Hisap : ......................................
- Leher : .............................. - Genitalia : .......................... - Pengeluaran air kemih : .......................
- Dada : .............................. - Anus : .......................... - Pengeluaran mekoneum : ....................
E. Pemeriksaan Laboratorium : .......................................................................................................................
F. DIAGNOSA KERJA :
G. PENATALAKSANAAN :
Kajen, .......................... Jam : ..........

Nama Terang &
Tanda Tangan Dokter
(............................................)
Isi dengan lengkap, jelas dan terbaca
KEBIDANAN
Tgl. Lahir :
BAYI BARU LAHIR
A. BIODATA PASIEN DAN KELUARGANYA
Nama Bayi : ...................................................... Tanggal lahir : ....................................................
Jenis Kelamin : ...................................................... Jam : ....................................................
Nama Ibu : ...................................................... Nama Ayah : ....................................................
Umur : ...................................................... Umur : ....................................................
Kebangsaan : ...................................................... Kebangsaan : ....................................................
Agama : ...................................................... Agama : ....................................................
Pendidikan : ...................................................... Pendidikan : ...................................................
Pekerjaan : ....................................................... Pekerjaan : ....................................................
Alamat : ....................................................... Alamat : .....................................................
B. RIWAYAT KELAHIRAN
Umur kehamilan Ibu : G...P...A...., ............. minggu Keadaan Ibu selama hamil : ..................................
Tempat persalinan : .............................................. Penolong : ......................................................
Ikhtisar Persalinan :
K.K. pecah : Tgl. ........................ Jam : ........... Air Ketuban : Jernih / Keruh / Meconeum
Lahir : Tgl. ....................... Jam : ........... Lama Persalinan : ................ jam
Macam Persalinan : ..........................................................................................................
Indikasi : ..........................................................................................................
C. KEADAAN UMUM BAYI
Jenis Kelamin : .................................. Keadaan : Hidup / Mati
Berat Badan : .................................. Panjang Badan : .......... cm
Lingkar Dada : ........... cm Lingkar Kepala : .......... cm
Untuk Bayi yang keadaan umumnya jelek :
Lahir hidup kemudian meninggal : ................. menit post partum
Bayi lahir mati : Sebab kelahiran mati : ..................................................................................
0 1 2 APGAR SCORE 1 mnt 5 mnt 10 mnt
Tak ada <100 >100 Denyut Jantung
Tak ada Tak teratur Baik Pernafasan
Lemah Sedang Baik Tonus Otot
Tak ada Meringis Menangis Peka Rangsang
Biru/Putih Merah Jambu Merah Jambu Warna
Ujung-ujung biru
Total
Resusitasi : T Piece : ................ mnt s/d ............... mnt sesudah lahir.
O² sungkup / hidung : ................ mnt s/d ............... mnt sesudah lahir.
Pompa udara berulang : ................ mnt s/d ............... mnt sesudah lahir.
Intubatic Intratracheal : ................ mnt s/d ............... mnt sesudah lahir.
- Kulit : .............................. - Paru : ................................ - Extremitas Atas : .................................
- THT : .............................. - Jantung : ........................... - Extremitas Bawah : .............................
- Mulut : .............................. - Abdomen : .......................... - Reflex Hisap : ......................................
- Leher : .............................. - Genitalia : .......................... - Pengeluaran air kemih : .......................
- Dada : .............................. - Anus : .......................... - Pengeluaran mekoneum : ....................
- Pemeriksaan Laboratorium : .......................................................................................................................
D. ANALISA
E. PENATALAKSANAAN
Kajen, ........................... Jam : ............

Dokter Jaga Bidan / Perawat Perinatologi Penolong Persalinan
(...........................................) (..........................................) (............................................)


Nama : L/P No. RM :
IDENTIFIKASI BAYI Tgl. Lahir :
Nama Ibu Nama Ayah
Nama Bayi Dokter / Bidan Penolong
No. Peneng Nama Pemberi No. Peneng Tgl. Lahir Bayi Jam Jenis Kelamin
Tanda Tangan Pemberi No. Peneng Warna Kulit BB (g) PB (cm)
Cap Ibu Jari Tangan Kanan Ibu Cap Telapak Kaki Kiri Bayi Cap Telapak Kaki Kanan Bayi
Dokter / Bidan Perawat R. Bersalin Perawat R. Bayi

Tanda Tangan
Petugas Yang
Menentukan Jenis
Kelamin Bayi
(.................................) (....................................) (...................................)
Sewaktu Pulang
Kajen, .....................................
Saya menyatakan bahwa pada saat pulang telah menerima Bayi , saya memeriksanya dan
menyatakan bahwa bayi tersebut adalah betul-betul anak saya. Saya mengecek gelang
identitasnya, nomer pengenalnya adalah ........................... dan berisi keterangan Pengenal yang
sesuai.
Tanda Tangan Petugas Tanda Tangan IBU / AYAH / keluarga
(...........................................) (............................................)

RSUD KAJEN KABUPATEN PEKALONGAN Anak
KEPERAWATAN
RAWAT INAP Tgl. Lahir :
ANAMNESIS Tgl. : ..................................... Jam : .......................

Keluhan Utama :
Riwayat ALERGI : Tidak

Ya : Obat : ........................................................ Tipe reaksi : .................................
Makanan : ....................................................... Tipe reaksi : .................................
Lain-lain : ........................................................ Tipe reaksi : .................................
Pernah dirawat Tidak Ya
Kapan : .......................................... di ..................................... Diagnosis : ............................................
STATUS PSIKOLOGIS
STATUS MENTAL
Ada masalah perilaku, sebutkan ................................................................................................................
Perilaku kekerasan yang dialami pasien sebelumnya ................................................................................
SOSIAL
Tempat tinggal : rumah / asrama / panti / lainnya ............................................................................................
Nama : .................................................................................................................................................
Hubungan : .................................................................................................................................................
Telepon : .................................................................................................................................................
STATUS SPIRITUAL
Kegiatan keagamaan yang biasa dilakukan : ....................................................................................
Kegiatan spiritual yang dibutuhkan selama perawatan : ....................................................................................
PENGKAJIAN KEBUTUHAN EDUKASI

- Bahasa sehari-hari :
Indonesia, aktif/pasif Daerah, sebutkan : ...................................... aktif/pasif
Inggris, aktif/pasif Lain-lain, sebutkan : ..................................... aktif/pasif
- Perlu penerjemah : Tidak Ya, bahasa : .............................................
- Bahasa Isyarat : Tidak Ya
- Cara belajar yang disukai : Membaca Diskusi
Audiovisual / gambar Demonstrasi
- Tingkat Pendidikan : SD SMA Sarjana
SMP Akademi Lain-lain : ......................................
- Hambatan belajar :
Tidak ada
Ada, yaitu : 1. Hambatan emosional dan motivasi :
Gangguan emosi Motivasi belajar Gangguan proses berpikir
1. Keterbatasan fisik dan kognitif
Gangguan penglihatan Gangguan pendengaran Tingkatan pendidikan
2. Kesediaan menerima informasi
Beban tanggung jawab Ekonomi Kultur Agama
Lain-lain : ..................................................
- Kebutuhan Edukasi :
Diagnosa, Penyebab, Tanda & gejala Orientasi Lokasi
Obat-obatan yang didapat Potensi Efek Samping Obat
Diet dan nutrisi Potensi Interaksi Obat dan Makanan Manajemen Nyeri
Pencegahan & Pengendalian Infeksi Perawatan di rumah
RSUD KAJEN KAB. PEKALONGAN Anak

KEPERAWATAN
RAWAT INAP (2) Tgl. Lahir : Ruang :
PEMERIKSAAN FISIK :
Keadaan UMUM
Kesadaran : .................................................................................... (E..........V..........M..........)
BB : .......... kg TB : ................. cm Status Gizi : ............................................
Tanda vital : TD : ............... mmHg Nadi : .............. x/mnt Suhu : ......... ºC RR : .........x/mnt
Gastrointestinal
Keluhan : Tidak Ya, ........................................................................................................
Pembatasan makanan : Tidak Ya, sebutkan........................................................................
Gigi palsu : Tidak Gigi atas Gigi bawah
Mual : Tidak Ya Muntah : : Tidak Ya, .......... x
Neurosensori
Penglihatan : Normal Tidak normal, sebutkan ...........................................................................
Pendengaran : Normal Tidak normal, sebutkan ...........................................................................
Eliminasi
Defekasi : Normal Tidak normal, sebutkan ..........................................................................
Miksi : Normal Tidak normal, sebutkan ..........................................................................
Kulit dan Kelamin
Keadaan kulit : Normal Tidak normal, sebutkan : ..........................................................................
1. Skor Norton ....... / 20 Resiko decubitus : Ya Tidak
2. Terdapat luka : Ya Tidak
Lokasi luka / lesi lain :
SKALA NYERI
SKALA FLACC UNTUK ANAK < 6 TAHUN
Pengkajian 0 1 2 Nilai
Wajah Tersenyum / tidak ada Terkadang meringis / Sering menggetarkan dagu
expresi khusus menarik diri dan mengatupkan rahang
Kaki Gerakan normal / Tidak tenang / tegang Kaki dibuat menendang /
relaksasi menarik diri
Aktivitas Tidur, posisi normal, Gerakan menggeliat, Melengkungkan punggung/
mudah bergerak berguling, kaku kaku/ menghentak
Menangis Tidak menangis Mengerang, Menangis terus menerus,
(Bangun / tidur) merengek-rengek terhisak, menjerit
Bersuara Bersuara normal, Tenang bila dipeluk, Sulit untuk menenangkan
tenang digendong atau diajak
bicara
Total Skor
Skala : 0 : Nyaman 4-6 : Nyeri sedang
1-3 : Kurang nyaman 7-10 : Nyeri berat
SKALA NYERI
Nyeri kronis Lokasi .............................. Intensitas, istirahat .......................................... /10

Aktivitas ......................................................... /10
Nyeri akut Lokasi ............................... Intensitas, istirahat .......................................... /10
Aktivitas ......................................................... /10
Nyeri Hilang
Minum obat Istirahat Mendengar musik Ubah posisi tidur Lain-lain : ...........................

KEPERAWATAN Tgl. Lahir :
RAWAT INAP (3)
SKRINING GIZI UNTUK ANAK (0-14 tahun)
Parameter Nilai
Apakah pasien tampak kurus? Ya 1
Tidak 0
Apakah terdapat penurunan berat badan selama satu bulan terakhir?
(berdasarkan penilaian obyektif data berat badan bila ada atau penilaian subyektif Ya 1
orang tua pasien atau untuk bayi < 1 tahun berat badan tidak naik selama 3 bulan Tidak 0
terakhir)
Apakah terdapat salah satu dari kondisi tersebut? (diare ≥ 5 x/hari dan muntah Ya 1
> 3x/hari dalam seminggu terakhir atau asupan makanan berkurang selama 1
minggu terakhir) Tidak 0
Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang mengakibatkan pasien beresiko Ya 1
mrngalami malnutrisi (Lihat Tabel) Tidak 0
Nilai / Skor : 0 = Resiko Rendah
1-3 = Resiko Sedang Total :
4-5 = Resiko Tinggi
Ya Pengobatan Kondisi penyakit Transportasi Lain-lain ..............................................
Keinginan waktu / tempat khusus saat wawancara dan tindakan ......................................................................
STATUS FUNGSIONAL
Mandiri Perlu bantuan, sebutkan ........................................ Alat bantu jalan, sebutkan ..................
ASESMEN RESIKO JATUH
SKALA HUMPTY DUMPTY
Parameter Kriteria Skor Awal Tgl/jam Tgl/jam Tgl/jam Tgl/jam
Umur < 3 tahun 4

3-7 tahun 3
7-14 tahun 2
Jenis kelamin Laki-laki 2
Perempuan 1
Diagnosa Kelainan neurologi 4
Perubahan dalam oksigenasi 3
(masalah saluran nafas,
anemia), dehidrasi ,
anoreksia,sakit kepala, sinkop
Kelainan psikis / perilaku 2
Diagnosa lain 1
Faktor Riwayat jatuh dari tempat tidur saat 4
lingkungan bayi-anak
Pasien menggunakan alat bantu atau 3
box
Pasien berada di tempat tidur 2
Di luar ruang rawat 1
Respon terhadap Dalam 0-24 jam 3
operasi / obat Dalam 25-48 jam 2
penenang/ efek > 48 jam 1
anestesi
Penggunaan Bermacam-macam obat digunakan : 3
obat obat sedative, hipnotik, barbiturat,
fenotiazin, antidepresan, laksative,
diuretik, narkotik
Salah satu pengobatan di atas 2
Pengobatan lain 1
TOTAL
NAMA TERANG DAN TANDA TANGAN PENILAI
Keterangan :
Skor 7 – 11 : Resiko rendah untuk jatuh
Skor > 12 : Resiko tinggi untuk jatuh
Skor minimal : 7
Skor maksimal : 23

RAWAT INAP (4)
DISCHARGE PLANNING (dilengkapi dalam 48 jam pertama pasien masuk ruang rawat)
Ya Tidak Keterangan
Kebutuhan Pelayanan
Perlu pelayanan Homecare
Perlu pemasangan Implant
Penggunaan alat bantu
Telah dilakukan pemesanan alat
Dirujuk ke komunitas tertentu
Dirujuk ke Tim Terapis
Dirujuk ke Ahli Gizi
Lain-lain
MASALAH KEPERAWATAN
1. .........................................................................................................................................................................
2. .........................................................................................................................................................................
3. .........................................................................................................................................................................
4. .........................................................................................................................................................................
disusun Rencana Keperawatan
Kajen, ....................................
Perawat yang melakukan pengkajian
(........................................................)
RSUD KAJEN KABUPATEN PEKALONGAN Dewasa

KEPERAWATAN
Tgl. Lahir :
RAWAT INAP
ANAMNESIS Tgl. : ..................................... Jam : .......................
Keluhan Utama :

Ya : Obat : ........................................................ Tipe reaksi : .................................
Makanan : ....................................................... Tipe reaksi : .................................
Lain-lain : ........................................................ Tipe reaksi : .................................
Pernah dirawat Tidak Ya
Kapan : .......................................... di ..................................... Diagnosis : ............................................
STATUS PSIKOLOGIS
STATUS MENTAL
Ada masalah perilaku, sebutkan ................................................................................................................
Perilaku kekerasan yang dialami pasien sebelumnya ................................................................................
SOSIAL
Tempat tinggal : rumah / asrama / panti / lainnya ............................................................................................
Nama : .................................................................................................................................................
Hubungan : .................................................................................................................................................
Telepon : .................................................................................................................................................
STATUS SPIRITUAL
Kegiatan keagamaan yang biasa dilakukan : ....................................................................................
Kegiatan spiritual yang dibutuhkan selama perawatan : ....................................................................................

Tidak ada
2.Keterbatasan fisik dan kognitif
Gangguan penglihatan Gangguan pendengaran Tingkat pendidikan
Lain-lain : ..................................................

RSUD KAJEN KAB. PEKALONGAN Dewasa
KEPERAWATAN
RAWAT INAP (2) Tgl. Lahir : Ruang :
PEMERIKSAAN FISIK :
Keadaan UMUM
Kesadaran : .................................................................................... (E..........V..........M..........)
BB : .......... kg TB : ........ cm Status Gizi : ............................................
Tanda vital : TD : ............. mmHg Nadi : ........ x/mnt Suhu : ....... ºC RR : ..... x/mnt
Gastrointestinal
Keluhan : Tidak Ya, ........................................................................................................
Pembatasan makanan : Tidak Ya, sebutkan........................................................................
Gigi palsu : Tidak Gigi atas Gigi bawah
Mual : Tidak Ya Muntah : : Tidak Ya, ...... x/hr
Neurosensori
Penglihatan : Normal Tidak normal, sebutkan ...........................................................................
Pendengaran : Normal Tidak normal, sebutkan ...........................................................................
Miksi : Normal Tidak normal, sebutkan ...........................................................................
Eliminasi
Defekasi : Normal Tidak normal, sebutkan ..........................................................................
Miksi : Normal Tidak normal, sebutkan ..........................................................................
Kulit dan Kelamin
Keadaan kulit : Normal Tidak normal, sebutkan : ..........................................................................
1. Skor Norton .......... / 20 Resiko decubitus : Ya Tidak
2. Terdapat luka : Ya Tidak
Lokasi luka / lesi lain :
KHUSUS PASIEN WANITA

1. Riwayat Menstruasi
Menarche : ....... tahun Siklus : ........ hari Lama : ......... hari HPHT : ...............................
Keluhan : Dysmenorrhea xx Spotting Menorrhagie Metrorrhagie Pre Mens Syndr.
2. Abdomen : Nyeri tekan : Tidak Ya, lokasi : ..............................................................................
Massa : Tidak Ya, ukuran : ............. cm Lokasi : .........................................
Konsitensi : lunak / kenyal / padat / keras*
Terfixir Mobile
3. Status Gynekologi
a. Inspeksi : ......................................................................................................................................
b. Inspekulo : .......................................................................................................................................
c. VT : .......................................................................................................................................
d. RT : .......................................................................................................................................
4. PP test : Positif Negatif
SKALA NYERI
Nyeri kronis Lokasi ........................................ Intensitas, Istirahat ...... /10

Aktivitas ..... /10
Nyeri akut Lokasi ............................... ........ Intensitas, Istirahat ...... /10
Aktivitas ..... /10
Nyeri Hilang
Minum obat Istirahat Mendengar musik Ubah posisi tidur Lain-lain : ............................

Ya Pengobatan Kondisi penyakit Transportasi Lain-lain ..............................................
Keinginan waktu / tempat khusus saat wawancara dan tindakan ...............................................................
STATUS FUNGSIONAL
Mandiri Perlu bantuan, sebutkan ........................................ Alat bantu jalan, sebutkan ....................
RSUD KAJEN KABUPATEN PEKALONGAN Dewasa

RAWAT INAP (3)
SKALA MORSE ( MORSE FALLS SCALE / MFS )
RESIKO SKALA Awal Tgl / Jam Tgl / Jam Tgl / Jam
Riwayat jatuh, yang baru atau bulan Tidak : 0

terakhir Ya :25
Diagnosis medis sekunder >1 Tidak : 0
Ya : 15
Alat bantu lain :
 Bed rest / dibantu perawat 0
 Penopang , tongkat / walker 15
 Furnitur 30
Memakai terapi heparin lock / iv Tidak : 0
Ya : 25
Cara berjalan / berpindah
 Normal / bed rest / immobilisasi 0
 Lemah 15
 Terganggu 30
Status mental
 Orientasi sesuai kemampuan diri 0
 Lupa keterbatasan diri 15
TOTAL
Nama terang dan

Tanda tangan penilai
Keterangan : Skor Total 0 – 24 : Tidak beresiko

Skor Total 25 -50 : Resiko rendah Skor Total > 51 : Resiko tinggi
SKRINING GIZI ( > 14 tahun )
1 Berat badan meningkat atau menurun yang tidak direncanakan lebih dari Ya Tidak
5% pada bulan terakhir
2 Asupan makanan makin menurun pada 5 hari terakhir Ya Tidak
3 Menderita sakit berat (ada gangguan metabolisme nutrisi / butuh terapi intensif) Ya Tidak
Kebutuhan Pelayanan Ya Tidak Keterangan

Perlu pemasangan Implant
Penggunaan alat bantu
Telah dilakukan pemesanan alat
Lain-lain
MASALAH KEPERAWATAN
1. ........................................................................................................................................................................
2. .........................................................................................................................................................................
3. .........................................................................................................................................................................
disusun Rencana Keperawatan Kajen, ..........................................
Perawat yang melakukan
(...........................................................)
PENILAIAN SKALA NORTON

INDIKATOR TEMUAN NILAI
Kondisi fisik Baik 4
Cukup 3
Buruk 2
Sangat buruk 1
Kondisi mental Waspada 4
Apatis 3
Bingung 2
Stupor / pingsan / tidak 1
sadar
Kegiatan Dapat berpindah 4
Berjalan dengan bantuan 3
Terbatas di kursi 2
Terbatas di tempat tidur 1
Mobilitas Penuh 4
Agak terbatas 3
Sangat terbats 2
Tidak / sulit bergerak 1
Inkontinensia Tidak ngompol 4
Kadang-kadang 3
Biasanya urine 2
Kencing dan kotoran 1
TOTAL INTERPRETASI :
 NILAI MAX 20
 NILAI MIN 5
 PASIEN RESIKO DEKUBITUS BILA SKOR < 14
RSUD KAJEN KABUPATEN PEKALONGAN OBSGYN

Nama : L/P No. RM :
ASUHAN
KEBIDANAN Tgl. Lahir :
A. DATA SUBYEKTIF Tgl. : ..................................... Jam : ................

ANAMNESIS
Keluhan Utama :
a. Riwayat Perkawinan : Tidak Ya Pernikahan ke- : .............

Usia waktu menikah : ......... thn Lama menikah : ........... thn/bln
b. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang lalu

G..... P..... A..... Jumlah anak hidup : ........... orang
Tgl L/P Usia Jenis Tempat & Penyulit BB & PB Keadaan Anak
No. Lahir / Kehamilan Persalinan Penolong Sekarang
Umur
1.
2.
3.
4.
5.
6.
c. Riwayat Kehamilan Sekarang :

HPHT : .............................. Siklus haid : ....... hr HPL : ............................
BB sebelum hamil : ........ kg BB setelah hamil : ........ kg
Hamil muda : Mual Muntah Perdarahan Lain-lain : ..............................
Hamil tua : Pusing Sakit kepala Perdarahan Lain-lain : ..............................
Immunisasi : TT I : ............................. TT II : ................................
d. Riwayat Penyakit yang lalu/ Operasi :

Pernah dirawat : ................................ Kapan : ........................... di mana : ................................
Pernah dioperasi : ............................. Kapan : ........................... di mana : ................................
e. Riwayat Penyakit Keluarga (Ayah, Ibu, Adik, Paman, Bibi) yang pernah menderita sakit
Kanker Penyakit Liver DM Hipertensi Penyakit Ginjal
Kelainan bawaan Hamil kembar TBC Epilepsi Alergi Penyakit Jiwa
f. Riwayat Gynekologi
Infertilitas Infeksi virus Cervicitis kronis Endometriosis PMS
Polip Cervix Myoma Kanker kandungan Perkosaan
g. Riwayat Keluarga Berencana

Pernah KB : Tidak Ya
Jenis Kontrasepsi : Pil Suntik Spiral Implan Kondom Lain2 : .......................
Lama Penggunaan : ............ tahun / bulan
Komplikasi dari KB : Perdarahan PID / Radang Panggul
Alasan dilepas : ...................................................
Keinginan KB yang akan datang : ..............................................................
h. Pola Makan / Minum / Eliminasi / Istirahat / Psikososial

Pola Makan : ........ x/hari Jenis : ............................... Makan terakhir jam : ......................
Pola Minum : ........ x/hari Jenis : ............................... Minum terakhir jam : ......................
Pola Eliminasi : BAK : ........ x/hari Warna : ............................... BAK terakhir jam : .............
BAB : ........ x/hari Karakteristik : ....................... BAB terakhir jam : .............
Pola Istirahat : Tidur : ........ jam/hari Tidur terakhir jam : .............
Psikososial : Penerimaan klien terhadap kehamilan ini : ...........................................................
Social support dari : Suami Orang tua Mertua Keluarga lain
Isi dengan lengkap, jelas dan terbaca RM10a

ASUHAN Nama : L/P No. RM :

KEBIDANAN (2) Tgl. Lahir : Ruang :

Tidak ada
2.Keterbatasan fisik dan kognitif
Gangguan penglihatan Gangguan pendengaran Tingkat pendidikan
Lain-lain : ..................................................
B. DATA OBYEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : .............................. Kesadaran : ........................ BB/TB : ......... kg/ ..........cm
TD : .............. mmHg Nadi : ......... x/mnt Suhu : ........ C Pernafasan : ....... x/mnt
2. Pemeriksaan Fisik
Kepala : Rambut sehat Rambut rontok
Wajah : Normal Oedem Pucat
Mata : Fungsi penglihatan baik Sclera ikterik Conjunctiva pucat
Hidung : Normal Polip Sekret
Mulut : Normal Bibir kering Sianosis Pucat Stomatitis
Telinga : Pendengaran baik Serumen
Leher : Normal Pembesaran Kel. Getah bening
Pembesaran Tiroid Pembesaran v. Jugularis
Dada : Simetris Asimetris
Paru : Normal Dyspnoe Orthopnoe Tachypnoe Wheezing
Batuk dahak Batuk kering Keringat malam
Jantung : Normal Takikardi Nyeri dada
Payudara : Normal Puting susu datar Ada massa
Abdomen : Normal Luka bekas operasi Hepatomegali
Punggung : Normal Kelainan tulang belakang
Panggul : Simetris Asimetris
Extremitas atas : Normal Pucat Oedem Akral dingin
Extremitas bawah : Normal Pucat Oedem Akral dingin
Genitalia : Bersih Kotor Oedem Varises Tanda-tanda PMS
Anus : Normal Hemorroid
3. Pemeriksaan Khusus
a. Obstetrik
Abdomen : Membesar, arah memanjang Melebar
Striae (+) Striae (-)
Linea nigra (+) Linea nigra (-)

Palpasi : TFU : .......... cm, TBJ : .............. g Letak : ................................
Presentasi : .......................................... Bagian terendah : ............/5
Nyeri tekan : Positif Negatif Cekungan pada perut Obsborn
His/Kontraksi : ........x/10 mnt Lama : ....... menit Teratur / Tidak teratur*
Auskultasi : DJJ : ......... x/mnt Teratur Tidak teratur
b. Status Gynekologi
Inspeksi : Pengeluaran per vulva : Darah Lendir Air Ketuban
Vaginal Toucher : ...............................................................
Kesan Panggul : ...............................................................
Imbang feto pelvic : .............................................................
c. Nifas
TFU : .......................................... Kontraksi uterus : ............................................
Lochea : ........................................... Luka jalan lahir : .............................................
SKALA NYERI

Aktivitas ......................................................... /10
Aktivitas ......................................................... /10
Nyeri Hilang
Minum obat Istirahat Mendengar musik Ubah posisi tidur Lain-lain : ............................

RESIKO SKALA Awal Tgl / Jam Tgl / Jam Tgl / Jam

terakhir Ya :25
Ya : 15
Alat bantu lain :

 Furnitur 30
Ya : 25
 Lemah 15
 Terganggu 30
Status mental
TOTAL
Nama terang dan

Isi dengan lengkap, jelas dan terbaca RM10c

Keterangan :
Skor Total 0 – 24 : Tidak beresiko
Skor Total 25 -50 : Resiko rendah
Skor Total > 51 : Resiko tinggi
Tidak Bila Ya, isi form monitoring pencegah jatuh Bila Ya, pasang gelang resiko jatuh (kuning)
SKRINING GIZI ( > 14 tahun )

1 Berat badan meningkat atau menurun yang tidak direncanakan lebih dari 5% pada Ya Tidak
bulan terakhir
2 Asupan makanan makin menurun pada 5 hari terakhir Ya Tidak
3 Menderita sakit berat (ada gangguan metabolisme nutrisi / butuh terapi intensif) Ya Tidak
4. Pemeriksaan Penunjang
Darah : Hb : ........ g/dl Ht : ....... % Leukosit : ............./mmᶟ Trombosit : ............/mmᶟ
HBsAg : + / - CT : ......... mnt BT : ......... mnt Urine Protein : + / -
CTG : ................................................... USG : .................................................................
5. Diagnosa Kebidanan dan Masalah
....................................................................................................
....................................................................................................
....................................................................................................
....................................................................................................
....................................................................................................
....................................................................................................
6. Penatalaksanaan
.....................................................................................................
.....................................................................................................
.....................................................................................................
.....................................................................................................
.....................................................................................................
Kebutuhan Pelayanan Ya Tidak Keterangan

Lain-lain
Kajen, .....................................
Bidan
(................................................)
Isi dengan lengkap, jelas dan terbaca RM10d

Nama : L/P No. RM :
MONITORING NYERI
No. TGL JAM SKALA KATEGORI PENATA LAKSANAAN NAMA/

NYERI NYERI TTD
A. Nyeri Ringan
B. Nyeri Sedang
C. Nyeri Berat
Catatan :
Pengkajian ulang dilakukan pada :
1. 15 menit setelah intervensi obat injeksi
2. 1 jam setelah intervensi obat oral / lainnya
3. 1x/shift bila skor nyeri 1-3
4. Setiap 3 jam bila skor nyeri 4-6
5. Konsultasi ke Tim Manajemen Nyeri bila skor ≥ 7
6. Dihentikan bila skor nyeri 0
Isi dengan lengkap, jelas dan terbaca RM-MN

RINGKASAN PERAWATAN PASIEN PULANG / RESUME No. RM.
NAMA : __________________________ __ Lk / Pr Tgl. Lahir : ____________

ALAMAT : ________________________________________________ ________
TANGGAL MASUK : __________ __ TANGGAL KELUAR : _______________ __
RUANG / KAMAR : ____________________________________________
1. KELUHAN UTAMA DAN RIWAYAT PENYAKIT :
2. PEMERIKSAAN FISIK :
3. HASIL LABORATORIUM / PA, RONTGEN, USG DLL :
4. PERJALANAN PENYAKIT SELAMA PERAWATAN (TERMASUK HASIL KONSULTASI

DAN PEMERIKSAAN KHUSUS) :
5. DIAGNOSA AKHIR, SATU ATAU LEBIH SESUAI ICD (DITULIS DENGAN HURUF
CETAK DAN TIDAK SINGKAT :
6. OPERASI :
7. KEADAAN PASIEN WAKTU DIPULANGKAN (SEBUT PULA GEJALA SISA YANG

ADA)
8. OBAT YANG DIBAWA PULANG :
9. PEMERIKSAAN LANJUTAN :
KONTROL RAWAT JALAN
PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI
DIRUJUK
10. PROGNOSA & TINDAKAN REHABILITASI :
Kepala Ruang Dokter yang merawat

Tanda tangan Tanda tangan
___________________ ___________________
Nama Lengkap Nama Lengkap
Nama : L/P No. RM :
RESUME PERAWATAN
1. ALASAN MASUK RUMAH SAKIT
2. DIAGNOSIS MEDIS WAKTU MASUK
3. DIAGNOSIS MEDIS WAKTU KELUAR
4. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
5. THERAPI YANG DIBAWA PULANG
6. KEADAAN WAKTU PULANG (PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI/

PERSETUJUAN / DI RUJUK/ MENINGGAL DUNIA)*
7. ANJURAN
Kepala Ruang …………………...
(………………………………………..)
NIP.
)* coret yang tidak perlu
Isi dengan lengkap, jelas dan terbaca RM12
PERSETUJUAN Nama : L/P No. RM :

TINDAKAN
KEDOKTERAN Tgl. Lahir : Ruang :
PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima Informasi /
pemberi persetujuan *
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDAI (v)
1. Diagnosis (WD & DD)
2. Dasar Diagnosis
3. Tindakan kedokteran
4. Indikasi Tindakan
5. Tata Cara
6. Tujuan
7. Risiko
8. Komplikasi
9. Prognosis
10. Alternatif & Risiko
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara Tanda tangan
benar dan jujur dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau
berdiskusi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana Tanda tangan
di atas yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya, dan telah
memahaminya
* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi
adalah wali atau keluarga terdekat
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Yang bertandatangan di bawah ini, saya, nama ............................................... , umur ......... tahun,
laki-laki/ perempuan*, alamat .......................................................................... dengan ini menyatakan
persetujuan untuk dilakukannya tindakan ............................................................... terhadap
saya / .................................... saya* bernama .............................................................., umur .........
tahun, laki-laki / perempuan*,
alamat ................................................................................................................
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti
di atas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul.
Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka
keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada
izin Tuhan Yang Maha Esa.
Kajen, tgl. .........................
pukul ..........
Yang menyatakan * Saksi DPJP :
(1. ..……………………)
( …...............................) ( …...............................)
(2. ....…………………..)

TINDAKAN
CYSTOSKOPI-LITOTRIPSI
BATU BULI
PEMBERIAN INFORMASI
Pemberi Informasi
1. Diagnosis (WD & DD) Batu buli
2. Dasar Diagnosis Anamnesis, Pemeriksaan fisik & penunjang
3. Tindakan kedokteran Cystoskopi Litotripsi
4. Indikasi Tindakan Batu buli ≤ 2,5 cm
5. Tata Cara RA, Posisi Litotomi, Litotripsi
6. Tujuan Disobstruktif, batu buli pecah dan dievakuasi
7. Risiko Perdarahan, Infeksi, Lesi / Perforasi
8. Komplikasi Perdarahan, Infeksi, Lesi / Perforasi
9. Prognosis
berdiskusi
memahaminya
PERSETUJUAN TINDAKAN CYSTOSKOPI LITOTRIPSI BATU BULI
persetujuan untuk dilakukannya tindakan Cystoskopi Litotripsi Batu Buli terhadap
alamat ................................................................................................................
Kajen, tgl. .........................
pukul ..........
(1. ..……………………)
( …...............................) ( …...............................)
(2. ....…………………..)

TINDAKAN
CYSTOSKOPI-TURBT
PEMBERIAN INFORMASI
Pemberi Informasi
1. Diagnosis (WD & DD) Tumor buli
3. Tindakan kedokteran Cystoskopi-TURBT
4. Indikasi Tindakan Tumor buli
5. Tata Cara RA, Cystoscopi, TURB, Kateter
6. Tujuan Diagnostik, PA, Disobstruktif
7. Risiko Perdarahan, Sepsis, Perforasi
8. Komplikasi Perdarahan, Sepsis, Perforasi
9. Prognosis
berdiskusi
memahaminya
PERSETUJUAN TINDAKAN CYSTOSKOPI-TURBT
persetujuan untuk dilakukannya tindakan Cystoskopi TURBT terhadap
alamat ................................................................................................................
Kajen, tgl. .........................
pukul ..........
(1. ..……………………)
( …...............................) ( …...............................)
(2. ....…………………..)

TINDAKAN
VESIKOLITOTOMI Tgl. Lahir : Ruang :
PEMBERIAN INFORMASI
Pemberi Informasi
1. Diagnosis (WD & DD) Batu buli
3. Tindakan kedokteran Vesikolitotomi
4. Indikasi Tindakan Batu buli > 2,5 cm
5. Tata Cara RA, litotomi, Incisi intra umbilikal
6. Tujuan Evakuasi batu buli, Disobstruktif
7. Risiko Perdarahan, Infeksi
8. Komplikasi Perdarahan, Infeksi, ILO, Kebocoran urine
9. Prognosis
berdiskusi
memahaminya
PERSETUJUAN TINDAKAN VESIKOLITOTOMI
persetujuan untuk dilakukannya tindakan Vesikolitotomi terhadap saya / ....................................
saya* bernama .............................................................., umur ......... tahun, laki-laki / perempuan*,
alamat ................................................................................................................
Kajen, tgl. .........................
pukul ..........
(1. ..……………………)
( …...............................) ( …...............................)
(2. ....…………………..)

TINDAKAN
TURP (BPH) Tgl. Lahir : Ruang :
PEMBERIAN INFORMASI
Pemberi Informasi
1. Diagnosis (WD & DD) BPH Retensio Urine
3. Tindakan kedokteran TURP
4. Indikasi Tindakan Retensi urine
5. Tata Cara RA, litotomi, TURP, Kateter 3 way
6. Tujuan Disobstruktif
7. Risiko Perdarahan, Infeksi
8. Komplikasi Perdarahan, Infeksi, TUR syndrome, Retensi
ulang
9. Prognosis
berdiskusi
memahaminya
PERSETUJUAN TINDAKAN TURP (BPH)
persetujuan untuk dilakukannya tindakan TURP (BPH) terhadap saya / .................................... saya*
bernama .............................................................., umur ......... tahun, laki-laki / perempuan*,
alamat ................................................................................................................
Kajen, tgl. .........................
pukul ..........
(1. ..……………………)
( …...............................) ( …...............................)
(2. ....…………………..)

TINDAKAN
BEDAH UMUM Tgl. Lahir : Ruang :
PEMBERIAN INFORMASI
Pemberi Informasi
5. Tata Cara Sesuai SPO
6. Tujuan Terapeutik
7. Risiko Perdarahan, rekurensi, cedera saraf, kematian
8. Komplikasi Infeksi Luka Opeasi, Nyeri, Sepsis
9. Prognosis Dubia .................................................
10. Alternatif & Risiko Tidak ada
berdiskusi
memahaminya
alamat ................................................................................................................
Kajen, tgl. .........................
pukul ..........
(1. ..……………………)
( …...............................) ( …...............................)
(2. ....…………………..)

TINDAKAN
BEDAH TULANG Tgl. Lahir : Ruang :
PEMBERIAN INFORMASI
Pemberi Informasi
6. Tujuan Terapeutik
7. Risiko Perdarahan, refraktur, cedera saraf, kematian,
8. Komplikasi Infeksi Luka Opeasi, Nyeri, Sepsis, malunion,
non union, false route
9. Prognosis Dubia .................................................
berdiskusi
memahaminya
alamat ................................................................................................................
Kajen, tgl. .........................
pukul ..........
(1. ..……………………)
( …...............................) ( …...............................)
(2. ....…………………..)

TINDAKAN
EKEK Tgl. Lahir : Ruang :
PEMBERIAN INFORMASI
Pemberi Informasi
1. Diagnosis (WD & DD) Katarak .................................
3. Tindakan kedokteran EKEK (Extraksi Katarak Extra Kapsuler)
4. Indikasi Tindakan Penglihatan terganggu
6. Tujuan Mengganti lensa mata yang sudah buram
7. Risiko Kegagalan pemasangan lensa pengganti
8. Komplikasi Jahitan lepas, lengket atau gatal pada area
mata, lensa robek selama operasi, ILO
9. Prognosis Baik bila tidak ada komplikasi
berdiskusi
memahaminya
PERSETUJUAN TINDAKAN EKEK
persetujuan untuk dilakukannya tindakan EKEK (Extraksi Katarak Extra Kapsuler) terhadap
alamat ................................................................................................................
Kajen, tgl. .........................
pukul ..........
(1. ..……………………)
( …...............................) ( …...............................)
(2. ....…………………..)

TINDAKAN
SECTIO CAESARIA Tgl. Lahir : Ruang :
PEMBERIAN INFORMASI
Pemberi Informasi
3. Tindakan kedokteran SC (Sectio Caesaria)
6. Tujuan Mengeluarkan janin dengan cara incisi perut
7. Risiko Robekan rahim, perdarahan, cedera kandung
kemih / usus, kematian ibu
8. Komplikasi Infeksi dalam rahim, ILO
berdiskusi
memahaminya
PERSETUJUAN TINDAKAN SC
persetujuan untuk dilakukannya tindakan SC (Sectio Caesaria) terhadap
alamat ................................................................................................................
Kajen, tgl. .........................
pukul ..........
(1. ..……………………)
( …...............................) ( …...............................)
(2. ....…………………..)

TINDAKAN
KURETTASE Tgl. Lahir : Ruang :
PEMBERIAN INFORMASI
Pemberi Informasi
1. Diagnosis (WD & DD) Abortus Mola hidatidosa .......................
3. Tindakan kedokteran Dilatasi Kurettase
4. Indikasi Tindakan Terapeutik Pengambilan jaringan untuk PA
6. Tujuan Terapeutik Pengambilan jaringan untuk PA
7. Risiko Robekan rahim, perdarahan, nyeri, kematian
ibu
8. Komplikasi Gangguan menstruasi, bekas luka pada rahim,
infeksi, mual dan pusing, nyeri
berdiskusi
memahaminya
PERSETUJUAN TINDAKAN KURETTASE
persetujuan untuk dilakukannya tindakan KURETTASE terhadap saya / .................................... saya*
alamat ................................................................................................................
Kajen, tgl. .........................
pukul ..........
(1. ..……………………)
( …...............................) ( …...............................)
(2. ....…………………..)

TINDAKAN
MIOMEKTOMI Tgl. Lahir : Ruang :
PEMBERIAN INFORMASI
Pemberi Informasi
1. Diagnosis (WD & DD) Mioma Uteri
3. Tindakan kedokteran Miomektomi
4. Indikasi Tindakan Mengangkat tumor rahim (Mioma Uteri)
6. Tujuan Terapeutik Pengambilan jaringan untuk PA
7. Risiko Robekan rahim, cedera kandung
kemih/ureter/usus, perdarahan, nyeri, kematian
8. Komplikasi Gangguan menstruasi, bekas luka pada rahim,
infeksi, nyeri
berdiskusi
memahaminya
PERSETUJUAN TINDAKAN MIOMEKTOMI
persetujuan untuk dilakukannya tindakan MIOMEKTOMI terhadap saya / ....................................
saya* bernama .............................................................., umur ......... tahun, laki-laki / perempuan*,
alamat ................................................................................................................
Kajen, tgl. .........................
pukul ..........
(1. ..……………………)
( …...............................) ( …...............................)
(2. ....…………………..)

TINDAKAN
TONSILEKTOMI Tgl. Lahir : Ruang :
PEMBERIAN INFORMASI
Pemberi Informasi
1. Diagnosis (WD & DD) - Tonsilektomi kronik
- ..............................................
3. Tindakan kedokteran Tonsilektomi
5. Tata Cara Melakukan pemotongan amandel, dilakukan
pengangkatan dan menutupnya kembali (dijahit)
6. Tujuan Membuang amandel yang meradang
7. Risiko Perdarahan, kerusakan jaringan, infeksi
8. Komplikasi Infeksi Luka Operasi, Nyeri, rasa terbakar di bibir
dan mulut, Sepsis, kematian
9. Prognosis Baik bila tak ada komplikasi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar Tanda tangan
dan jujur dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di atas Tanda tangan
yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya
* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali
atau keluarga terdekat
PERSETUJUAN TINDAKAN TONSILEKTOMI
persetujuan untuk dilakukannya tindakan Tonsilektomi terhadap saya / .................................... saya*
alamat ................................................................................................................
Kajen, tgl. .........................
pukul ..........
(1. ..……………………)
( …...............................) ( …...............................)
(2. ....…………………..)
PERSETUJUAN Nama : No. RM :

TINDAKAN ANESTESI
REGIONAL Tgl. Lahir : Ruang :
PEMBERIAN INFORMASI
Pemberi Informasi
Penerima Informasi / pemberi
persetujuan *
1. Tindakan anestesi dan sedasi Anestesi Regional / Spinal Block
2. Tujuan Menghilangkan rasa sakit saat operasi
4. Indikasi Tindakan Operasi : ........................................................
5. Prognosis Dubia ad .........................................................
6. Kemungkinan komplikasi Mual, pusing, sulit bernafas, hipotensi, henti
jantung, Anaphilactic shock
7. Resiko kecacatan / kematian Pasien gelisah karena tidak bisa
menggerakkan kaki & perut ke bawah
Sulit kencing pasca operasi
8 Lain-lain
benar dan jujur dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di Tanda tangan
atas yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya
PERSETUJUAN TINDAKAN ANESTESI REGIONAL
Yang bertandatangan di bawah ini, saya, nama .......................................... , umur ......... tahun, laki-
laki/ perempuan*, alamat ............................................................................... dengan ini menyatakan
persetujuan untuk dilakukannya tindakan Anestesi Regional / Spinal Block terhadap
saya / ..................................... saya* bernama ...................................................., umur ......... tahun,
laki-laki / perempuan, alamat ..............................................................................................................
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan
seperti di atas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul.
Kajen, tgl. .......................
pukul ..........
Yang menyatakan * Saksi Dokter Anestesi:
(1. ……………………..)
( ....................................) ( ....................................)
(2. ……………………...)

TINDAKAN ANESTESI
LOKAL Tgl. Lahir : Ruang :
PEMBERIAN INFORMASI
Pemberi Informasi
persetujuan *
1. Tindakan anestesi dan sedasi Anestesi Lokal atau Pembiusan lokal
4. Indikasi Tindakan Operasi : ....................................................
5. Prognosis Baik
6. Kemungkinan komplikasi Alergi, Anaphilactic shock
7. Resiko kecacatan / kematian Mati rasa sementara, masih nyeri bila gagal
8 Lain-lain
PERSETUJUAN TINDAKAN ANESTESI LOKAL
persetujuan untuk dilakukannya tindakan Anestesi Lokal atau Pembiusan lokal terhadap
Kajen, tgl. .......................
pukul ..........
(1. ……………………..)
( ....................................) ( ....................................)
(2. ……………………...)

TINDAKAN ANESTESI
GENERAL Tgl. Lahir : Ruang :
PEMBERIAN INFORMASI
Pemberi Informasi
persetujuan *
1. Tindakan anestesi dan sedasi Anestesi General atau Pembiusan Umum
4. Indikasi Tindakan Untuk operasi : ..............................................
5. Prognosis Dubia ......................
6. Kemungkinan komplikasi Mual, muntah pasca operasi, anestesi
memanjang, suara parau dan nyeri
tenggorokan, Anaphilactic shock
7. Resiko kecacatan / kematian Gangguan hemodinamik, henti jantung
8 Lain-lain
PERSETUJUAN TINDAKAN ANESTESI GENERAL
persetujuan untuk dilakukannya tindakan Anestesi General / Pembiusan Umum terhadap
Kajen, tgl. .......................

pukul ..........
Yang menyatakan * Saksi Dokter Anestesi:
(1. ……………………..)
( ....................................) ( ....................................)
(2. ……………………...)

Nama : No. RM :
ASESMEN PRA ANESTESI L/P
DAN SEDASI Tgl. Lahir :
SUBYEKTIF :
Keluhan :
Anamnesis :
 Riwayat Asma : Ya Tidak * Merokok : Ya, ..... btg/hr Tidak
 Alergi : Ya Tidak * Nyeri dada/Peny. Jantung : Ya Tidak
 DM : Ya Tidak * Stroke / TIA : Ya Tidak
 Hipertensi : Ya Tidak * Tbc / PPOK : Ya Tidak
 Penyakit lain : ...............................................................
Riwayat Operasi : ....................................... Jenis Anestesi : .......................................
Komplikasi : ........................................
OBYEKTIF
Pemeriksaan fisik :
Keadaan umum :
Tanda vital : TD : .............. mmHg N : ........ x/mnt RR :......... x/mnt t : ......... C
Kepala leher : conjunctiva : ................................. Level Mallapati : ...............
Thorax : ......................................................
Abdomen : ......................................................
Extremitas : ......................................................
Laboratorium : (ditulis yang tidak normal saja)
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
EKG : ...............................................................................................
Foto Rontgent : ...............................................................................................
Pemeriksaan penunjang lain : ..............................................................................
ASSESMENT
 Diagnosa : .................................................................. ASA : .................
 Rencana tindakan : .....................................................................................
PLANNING
Premedikasi : .............................................................. Puasa : .................. jam
PERENCANAAN ANESTESI DAN SEDASI

Teknik anestesi dan sedasi : Sedasi : ................................... GA : ...............................
Regional : Spinal Epidural Kaudal Blok perifer
Persediaan Darah : ............................................
Teknik khusus : c Hipotensi Ventilasi satu paru TCI Lain2 : .................................
Monitoring :
EKG Leed ............. SpO² NIBP Temperatur
Arteri line .............. CVP EtCO BIS
Lain-lain ...............................................
Perawaatan pasca anestesi : Rawat jalan Rawat inap ICU
Kajen, .........................................
Dokter Anestesi
(.......................................................)

PENOLAKAN Nama : No. RM :
TINDAKAN /
PENGOBATAN Tgl. Lahir : Ruang :
PEMBERIAN INFORMASI
Pemberi Informasi
pemberi penolakan *
2. Dasar Diagnosis
3. Tindakan / Pengobatan
5. Tata Cara
6. Tujuan
7. Risiko
8. Komplikasi
9. Prognosis
berdiskusi
memahaminya
PENOLAKAN TINDAKAN / PENGOBATAN
Yang bertandatangan di bawah ini, saya, nama .................................................., umur ......... tahun,
laki-laki/ perempuan*, alamat ............................................................................................ dengan ini
menyatakan penolakan untuk dilakukannya tindakan / pengobatan ..................................................
terhadap saya / ................................................. saya* bernama .....................................................,
tanggal lahir …..………………, laki-laki / perempuan*,
alamat ......................................................... ........................................................................................
.....................................................................
seperti di atas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul apabila
tindakan tersebut tidak dilakukan.
Saya bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat
tidak dilakukannya tindakan / pengobatan tersebut.
Kajen, tgl. ...........................
pukul ..........
(1. .......................................)
( .......................................) (……...................................)
( 2.......................................)
PENUNDAAN Nama : No. RM :

PELAYANAN
PEMBERIAN INFORMASI
Pemberi Informasi
Penundaan
Penerima Informasi
1. Jenis penundaan
2. Lama penundaan
3. Alasan penundaan
4. Jenis Tindakan
5. Hasil yang diharapkan
6. Kemungkinan
komplikasi / resiko
berdiskusi
memahaminya
PENUNDAAN PELAYANAN
Yang bertandatangan di bawah ini, saya, nama ................................................. , umur ......... tahun,
laki-laki/perempuan*, alamat ......................................................................... dengan ini menyatakan
menerima penundaan untuk dilakukannya tindakan .......................................................... terhadap
saya / ........................................... saya* bernama ...................................................., tanggal lahir
…..…….....……, laki-laki/perempuan*, alamat .....................................................................................
seperti di atas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul apabila
tindakan tersebut tidak dilakukan.
Saya bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat
tidak dilakukannya tindakan tersebut.
Kajen, tgl. ...........................

pukul ..........
Yang menyatakan * Saksi Petugas :
(1. .......................................)
( .......................................) (……...................................)
( 2. ......................................)

PERNYATAAN
Nama : L/P No. RM :
PERSETUJUAN /
PENOLAKAN PEMBERIAN
DARAH DAN Tgl. Lahir : Ruang :
PRODUK DARAH
PERNYATAAN PERSETUJUAN / PENOLAKAN
PEMBERIAN DARAH DAN PRODUK DARAH
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..............................................................................................................................
Umur / Tgl. Lahir : ...................................................... Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan
Alamat : .............................................................................................................................
No. Telepon : ......................................................
Hubungan dengan pihak yang diwakili : ............................................................................................
Telah membaca / dibacakan formulir pernyataan persetujuan / penolakan pemberian darah / produk
darah yang akan dilakukan terhadap diri saya sendiri / pihak yang saya wakili, sehingga saya :
Memahami alasan saya / pihak yang saya wakili memerlukan darah dan produk darah
Memahami resiko yang mungkin terjadi saat atau sesudah pelaksanaan pemberian darah dan
produk darah
Memahami alternatif pemberian darah dan produk darah
Dan saya meyatakan untuk
SETUJU / TIDAK SETUJU*
Atas pemberian darah dan produk darah terhadap diri saya sendiri / pihak yang saya wakili.
Kajen, …………………20........
Jam.................
Yang menyatakan : Saksi :
(…………………….…….) (…………………...…….) (...................................)

Nama : L/P No. RM :
KARTU
ANESTESI A (1) Tgl. Lahir : Ruang :
Diagnosa Pre Op : .................................................. Kamar : .................. Cito / Elektif
Jenis Pembedahan : ................................................... Ruang : ......................................
Diagnosa Post Op : ................................................... Informed Consent : ...................................
Operator : ....................................................... Dokter Anestesi : .....................................
Asisten Operator : ....................................................... Asisten Anestesi : .....................................
A. STATUS MEDIS SAAT MASUK KAMAR OPERASI

Kesadaran : ........................................................... GCS : E M V : ..................
Airway : Terintubasi Ya Tidak
Tekanan Darah : .................. mmHg Nadi : ............ x/mnt, reg/irreg/adekuat/inadekuat
Support : 1. ........................................................... µg/kg BB/mnt
2. ........................................................... µg/kg BB/mnt
Respirasi : Spontan Assist Kontrol, RR : ........ x/mnt
Kanul Nasal / SM / SMNR, O² ....... l /mnt SpO² : ........... %
BB : ........ kg TB : .......... cm Gol. Darah : .........
Laboratorium : .........................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
..................................
EKG : ........................................................................................................................................................
Rontgen : ........................................................................................................................................................
TFP : .............................................................................................................................
Pemeriksaan lain : ..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
Penyakit Penyerta
Sistem Saraf : Tidak Ya, ................................................................................
Sistem Respirasi : Tidak Ya, ...............................................................................
SistemKardiovaskul er : Tidak Ya, ................................................................................
Sistem Gastrointestinal : Tidak Ya, ................................................................................
Sistem Urinarius : Tidak Ya, ................................................................................
Sistem Muskuloskeletal : Tidak Ya, ................................................................................
Sistem Metabolik : Tidak Ya, ................................................................................
Lain-lain : .................................................................................................................
Terapi Medikamentosa : ................................................................................................................
................................................................................................................
...............................................................................................................
B. STATUS FISIK : I / II / III / IV / V / E

C. PREMEDIKASI : Oral IM IV Rectal
Jam : .....................
Obat : ........................................... Dosis : .....................
Hasil : .........................................................................................................................................
D. JENIS ANESTESI : Umum / Regional / Combined */ ............................................................
E. ANESTESI UMUM
Intubasi : Sempurna / Eksitasi / Muntah / Batuk / Spasme */ .........................................
Teknik : Semi Open / Semi Closed / Closed */ .............................................................
Pengatur nafas : Spontan / Assisted / Kontrol
Ventilator : Tidal volume : ............. ml RR : ........ x/mnt I:E Ratio : ...........
PEEP : ........................ PIP : ................ FiO² : ...........
Teknik Khusus : .........................................................

KARTU Nama : L/P No. RM :
ANESTESI A (2) Tgl. Lahir :
MONITORING
Jam :
O²
N²O
Air
Volatile
EKG
SpO²
Infus
s RR T N
43 220 220
42 60 200 200
41 180 180
40 48 160 160
39 140 140
38 36 120 120
37 100 100
36 24 80 80
35 60 60
34 12 40 40
33 20 20
Kode : • Nadi o Pernafasan V TD Sistolik ^ TD Diastolik x Induksi ≠ Incisi

T Intubasi ┴ Ekstubasi ∆ Infus Kristaloid ▲ Infus Koloid (merah) Transfusi
Medikasi
1. ..................................... 8. .................................. Masalah Durante Operasi
2. ..................................... 9. .................................. ............................................................
3. ..................................... 10. .................................. ............................................................
4. ..................................... 11. ..................................
5. ..................................... 12. .................................. Tindakan
6. ..................................... 13. .................................. ............................................................
7. ..................................... 14. .................................. ............................................................
Pemberian Cairan
1. ..................................... 8. .................................. ............................................................
2. ..................................... 9. .................................. ............................................................
3. ..................................... 10. .................................. ............................................................
4. ..................................... 11. .................................. ............................................................
5. ..................................... 12. .................................. ............................................................
6. ..................................... 13. .................................. ............................................................
7. ..................................... 14. .................................. ............................................................
F. BLOKADE REGIONAL
Teknik : Kaudal / Saddle’s Block / Regional Intravena / Epidural / Blokade saraf tepi / spinal / topikal/
......................................
Lokasi Tusukan : ............................... analgesi setinggi segmen : .................................................
Anestesi lokal : ............................... Konsentrasi : ........... % volume : ..................... ml
Obat tambahan : ............................... Dosis : ...............................
Vasokonstriktor : Adrenalin / Noradrenalin / tidak pakai Konsentrasi : .........................
Waktu mulai : Suntikan jam : .................
Analgesi jam : ................. Lamanya : ......... jam ......... menit
Operasi jam : ................. Lamanya : ......... jam ......... menit

Tindakan anestesi tambahan : .............................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
G. KEADAAN SELAMA OPERASI

Letak penderita : Supine / Prone / Litotomi / Semi sitting / Fowler / Lateral dekubitus / ( R / L ) /
Trendelenburg / Knee chest / Jack – Knife / .....................................................
Airway : Face mask / LMA / Single Lumen ETT / Single Lumen Spiral ETT / Double lumen ETT ( R/ L)
Ukuran : .................. balon / tanpa balon*
Lama anestesi : .............. jam
Lama operasi : .............. jam
CAIRAN
Total Asupan cairan : 1. Kristaloid : ............... ml
2. Koloid : ............... ml
3. Darah : ............... ml
4. Komponen darah : ............... ml
Total Keluaran cairan : 1. Perdarahan : ............... ml

2. Diuresis : ............... ml
3. Cairan lain : ............... ml
SECTIO CAESAR
Keadaan bayi : hidup meninggal dalam kandungan
Jenis kelamin : laki-laki perempuan
Apgar Skor : 1 menit : ........ 5 menit : ........ 10 menit : ........
H. KEADAAN PASCA BEDAH

Ruang Pemulihan / ICU / NICU / PICU / NCCU / Ruang Resusitasi
Kesadaran : .......................................... GCS : E M V : ..............
Tekanan Darah : ................ mmHg Nadi : ........... x/mnt, reg / irreg / adekuat / inadekuat
Support : 1. ....................................... µg/kgBB/mnt
2. ....................................... µg/kgBB/mnt
Respirasi : Spontan, RR : ...... x/ mnt, kanul nasal / SM / SMNR, O² : ..... l/mnt, SpO² : ........%
Assist
Kontrol : Ventilator mode : ....................... Tidal volume : .......... ml
RR : ....... x/mnt I : E ratio : .............. PEEP : ...................
PIP : .................. PS : ...................... Fl O² : ...................
Trigger : ....................... SpO² : ................... %
Komplikasi : ...............................................................................................................................
Tindakan : ...............................................................................................................................
MONITORING
Jam
s RR T N
43 220 220
42 60 200 200
41 180 180
40 48 160 160
39 140 140
38 36 120 120
37 100 100
36 24 80 80
35 60 60
Isi dengan lengkap, jelas dan terbaca RM17c

Modified Aldert’s scoring system
Tanda Kriteria Nilai 10’ 20’ 30’ 40’ Saat
Keluar
Aktivitas Dapat menggerakkan ke-4 anggota gerak
- 2
sendiri / dengan perintah.
- Dapat menggerakkan ke-2 anggota gerak 1
sendiri / dengan perintah.
- Tidak dapat menggerakkan anggota gerak. 0
Respirasi  Dapat nafas dalam dan batuk bebas 2
 Dyspnoe atau nafas terbatas 1
 Apnoe 0
Sirkulasi - TD ± 20 % dari Pre Anestesi 2
- TD ± 20 – 50 % dari Pre Anestesi 1
- TD ± 50 % dari Pre Anestesi 0
Kesadaran  Sadar penuh 2
 Dapat dibangunkan bila dipanggil 1
 Tidak bereaksi 0
Saturasi O² - ˃ 90 % dengan udara bebas 2
- Memerlukan tambahan O² untuk menjaga 1
SpO² > 90 %
- SpO² > 90 % dengan tambahan O² 0
Skor ≥ 8, pasien diperbolehkan pindah dari ruang pemulihan Total skor :
Bromage Score
Kriteria Nilai 10’ 20’ 30’ 40’ Saat Keluar
Tidak ada blok 0
Blok parsial , Lipat lutut (+) 1
Blok hampir lengkap, Lipat jari (+) 2
Blok lengkap , Lipat lutut dan jari (+) 3
Skor ≤ 2 dan atau tanda vital stabil, pasien diperbolehkan pindah dari ruang pemulihan.
Lamanya pasien di Ruang Pemulihan : ................................ Pindah ke : ......................................
INSTRUKSI PASCA OPERASI / PASCA ANESTESI :

 ...........................................................................................................................................................
 ...........................................................................................................................................................
 ...........................................................................................................................................................
 ...........................................................................................................................................................
 ...........................................................................................................................................................
Kajen, .......................................
Dokter Anestesi sebagai Penanggung Jawab Perawat Anestesi sebagai Penanggung Jawab
(.........................................................) (.......................................................)
Isi dengan lengkap, jelas dan terbaca RM17d

Nama : L/P No. RM :
KARTU
ANESTESI B Tgl. Lahir : Ruang :
Diagnosa Pre Op : .................................................. Kamar : .................. Cito / Elektif
Tindakan : .................................................. Ruang : ......................................
Diagnosa Post Op : ................................................... Informed Consent : ...................................
Operator : .............................................. Dokter Anestesi : .....................................
Asisten Operator : .............................................. Asisten Anestesi : .....................................
SEDASI : Ringan Sedang Dalam Anestesi Lokal

I. STATUS MEDIS SEBELUM TINDAKAN
Keadaan Umum : .................................. Kesadaran : ................................... ASA : .................
T : ............ mmHg N : .......... x/mnt s : .......ºC RR : ........ x/ mnt SpO² : ........... %
BB : ........ kg TB : .......... cm Gol. Darah : ......... Hb : ........ g/dl Trombosit : ....... .10³/dl
Pemeriksaan lain : ..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
II. KEADAAN SELAMA TINDAKAN
A. CAIRAN DAN OBAT-OBATAN
1. .................................................................. 3. ...................................................................
2. .................................................................. 4. ...................................................................
B. MONITORING
Menit 1 5 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70
VAS (1-10)
Ramsay (1-5)
Saturasi (%)
s RR T N
39 40 130
180 120
38 30 160 110
140 100
37 20 120 90
100 80
36 10 80 70
60 60
35 40 50
Komplikasi : ........................................................ Tindakan : ...................................................
III. KEADAAN SETELAH TINDAKAN
Menit 1 5 15 20 25 30 35 40 45 50 55
VAS (1-10)
Ramsay (1-5)
Saturasi (%)
s RR T N
39 40 130
180 120
38 30 160 110
140 100
37 20 120 90
100 80
36 10 80 70
60 60
35 40 50
Keadaan Umum : ................................. Kesadaran : ............................. Komplikasi : .........................
Instruksi : ..............................................................
.............................................................. Kajen, ........................................
Operator
.......................................................
Isi dengan lengkap, jelas dan terbaca RM 17e

LAPORAN Nama : L/P No. RM :
OPERASI Tgl. Lahir : Ruang :
Dokter Operator : Asisten Operator :
1. ................................................................
2. ...............................................................
3. ...............................................................
Dokter Anestesi : Jenis Anestesi :
Diagnosa Pre Operatif : Diagnosa Post Operatif :
Jaringan yang di-eksisi / incisi : Pemerikasaan PA : YA / TIDAK
Tanggal operasi Jam operasi dimulai Jam operasi selesai Lama operasi
Nama / Macam Operasi : Kriteria Operasi :

1. Elektif 2. Cito
Jenis Operasi : 1. Bersih 2. Potensial terkontaminasi

3. Terkontaminasi 4. Kotor
LAPORAN JALANNYA OPERASI :
Dokter Operator,
(........................................................)
Isi dengan lengkap, jelas dan terbaca RM 18 d

Nama : L/P No. RM :
FORMULIR
SERAH TERIMA PASIEN Tgl. Lahir :
FORMULIR SERAH TERIMA PASIEN
DI RSUD KAJEN KAB. PEKALONGAN
Diagnosa : .............................................
DPJP : .............................................
DPJP II : .............................................
I. TINDAKAN PERAWATAN DI RUANGAN

1. Pasang infus 6. ..........................................................
2. Pasang DC 7. ..........................................................
3. Pasang NGT 8. Pasang O2 ......................................
4. Pasang Gips 9. ..........................................................
5. Pasang spalk 10. ..........................................................
II. PERLENGKAPAN OBAT YANG DIBAWA

Cairan : Obat-obatan :
1. RD 5% 1. ..........................................................
2. RL 2. ..........................................................
3. NaCl 0,9% 3. ..........................................................
4. Dex 5% 4. ..........................................................
5. Pan Amin G 5. ..........................................................
6. Manitol 6. ..........................................................
7. 2A
8. Aminofusin 600
9. Darah
10. .....................................
III. OBAT YANG TELAH DIBERIKAN

- ...........................................................................
- ...........................................................................
- ...........................................................................
IV. KONDISI PASIEN SEKARANG

...................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
Kajen, .....................................
Petugas Ruang ............................ Petugas Ruang ...........................

Yang menyerahkan Yang memerima
(......................................................) (.......................................................)
Keterangan :
(√) : Ada / telah dilaksanakan
(-) : tidak ada / belum dilaksanakan

Nama : L/P No. RM :
FORMULIR
SERAH TERIMA PASIEN Tgl. Lahir :
FORMULIR SERAH TERIMA PASIEN

DI RSUD KAJEN KAB. PEKALONGAN
Diagnosa : .............................................
DPJP : .............................................
DPJP II : .............................................
I. TINDAKAN PERAWATAN DI RUANGAN

1. Pasang infus 6. ..........................................................
2. Pasang DC 7. ..........................................................
3. Pasang NGT 8. Pasang O2 ......................................
4. Pasang Gips 9. ..........................................................
5. Pasang spalk 10. ..........................................................
II. PERLENGKAPAN OBAT YANG DIBAWA

Cairan : Obat-obatan :
1. RD 5% 1. ..........................................................
2. RL 2. ..........................................................
3. NaCl 0,9% 3. ..........................................................
4. Dex 5% 4. ..........................................................
5. Pan Amin G 5. ..........................................................
6. Manitol 6. ..........................................................
7. 2A
8. Aminofusin 600
9. Darah
10. .....................................
III. OBAT YANG TELAH DIBERIKAN

- ...........................................................................
- ...........................................................................
- ...........................................................................
IV. KONDISI PASIEN SEKARANG

...................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
Kajen, .....................................
Petugas Ruang ....................... Ibu Petugas Ruang ........................

Yang menyerahkan Yang memerima
(..............................................) (..........................................) (..............................................)
Keterangan :
(√) : Ada / telah dilaksanakan
(-) : tidak ada / belum dilaksanakan
Isi dengan lengkap, jelas dan terbaca RM19

RSUD KAJEN
Jalan Raya Karangsari Karanganyar Pekalongan 51182
Telpon IGD : (0285) 385230, Info : 385231, Fax : (0285) 385229
PETUNJUK UNTUK PASIEN PULANG
1. NAMA LENGKAP : ……………………………………………..............…………L/P

2. NOMOR REKAM MEDIS : ……………………………………………………................……
3. TGL. LAHIR : ……………………………………....…….............……………..
4. RUANG : ……………………………...……………………..............……..
5. ALAMAT : ……………………………...……………………..............……..
6. TANGGAL MASUK : ……………………………...……………………..............……..
7. TANGGAL PULANG : ……………………………...……………………..............……..
8. DOKTER YANG MERAWAT : ……………………………...……………………..............……..
9. DIAGNOSA : ……………………........…...……………………..............……..
10. OPERASI/TINDAKAN : ……………………………...……………………..............……..
11. KONROL KEPADA : ……………………………...……………………..............……..
12. HARI / TANGGAL : ……………………………...……………………..............……..
13. OBAT YANG DITERUSKAN DAN YANG DISERAHKAN :
 …………………………………………………………………………………………………….
 …………………………………………………………………………………………………….
 …………………………………………………………………………………………………….
 …………………………………………………………………………………………………….
14. HASIL PEMERIKSAAN YANG DISERAHKAN :
 …………………………………………………………………………………………………….
 …………………………………………………………………………………………………….
 …………………………………………………………………………………………………….
15. NASEHAT :
 DIET
 Bila ada kondisi gawat darurat segera menghubungi fasilitas kesehatan terdekat.
 …………………………………………………………………………………………………….
CATATAN :
Formulir ini harap dibawa dan ditunjukkan kepada dokter yang

memeriksa pada waktu kontrol.
Yang menerima barang / obat Kajen, ………………………

Petugas Ruang ..............................
(…………………………….) (…………………………….)
RM 20

KEPERAWATAN
RAWAT JALAN Tgl. Lahir :
PENGKAJIAN FISIK DAN ANAMNESIS Tgl. : ..................................... Jam : ............................
Keluhan Utama : ..................................................................
Kesadaran umum : ..................................................................
Tanda vital : TD : ............... mmHg, Nadi : ........x/mnt S : ........C RR : ...... x/mnt, reg / irreg*
BB : .............kg TB : .......... cm LD : .......... cm LK : .......... cm
MATA
Normal Kuning Anemis : .............................................................
HIDUNG
Tidak ada keluhan Epistaksis Sekret : .............................................................
MULUT
Tidak ada keluhan Caries Gusi bengkak Sariawan : ....................................
TENGGOROKAN
Tidak ada keluhan Nyeri telan Faring hiperemis Tonsil membesar : ..........................
PERSYARAFAN
Tremor Kejang Paralise Hemiparese / Hemiplegi .....................
PERNAFASAN
Tidak ada keluhan Sesak nafas Sekret : .......................................................
PENCERNAAN
Tidak ada keluhan Mual / muntah Konstipasi Diare : ..............................
ENDOKRIN
Keringat banyak Pembesaran kelj. tiroid DM : ......................................................
CARDIOVASKULER
Tidak ada keluhan Chest pain Oedema : ......................................................
ABDOMEN
Membesar Nyeri tekan Distensi Luka : ..........................................
Hepatomegali Splenomegali
REPRODUKSI
Haid teratur / tidak* KB : Ya .............. / tidak Keputihan HPHT : ............................
TP : ............................. UK : ................................... PD : ........................ : ..........................
KULIT
Tidak ada kelainan Ptekie Luka: .................................. : .............................................
URINARIA
Tidak ada keluhan Warna ........................ Produksi ................. : .....................................
KEADAAN EMOSIONAL
Kooperatif Ingin tahu Butuh pertolongan Bingung : ................................
OTOT, SENDI DAN TULANG
Tidak ada keluhan Nyeri Gerakan terbatas : ..........................................................
SKRINING GIZI
SKALA NYERI
Nyeri kronis Lokasi ..............................

Intensitas, istirahat ........................................../10
Aktivitas ........................................................../10
Aktivitas ........................................................../10
KEBUTUHAN PENDIDIKAN DAN EDUKASI ( Orang tua : Ayah / Ibu / Keluarga / lainya ..................................)
Edukasi diberikan kepada : Orang tua Keluarga ( hubungan dengan pasien : ....................................)
Bicara : Normal Serangan awal gangguan bicara, kapan : .................................
Bahasa sehari-hari : Indonesia aktif / pasif Inggris aktif / pasif Lainnya : ...........................
Perlu penterjemah : Ya Tidak
Bahasa isyarat : Ya Tidak
Hambatan edukasi : Bahasa Pendengaran Hilang memori Motivasi buruk Cemas
Emosi Kesulitan bicara Masalah penglihatan
Secara fisiologis tidak mampu belajar Tidak ditemukan hambatan belajar
Isi dengan lengkap, jelas dan terbaca RM 10-1 RJ
Cara edukasi yang disukai : Menulis Audio visual Diskusi Membaca Mendengar
Demonstrasi Lainnya ..........................................................................
Kebutuhan edukasi : Proses penyakit Pengobatan / Tindakan Nutrisi Tindakan Keperawatan
Rehabilitasi Manajemen Nyeri Lainnya : .......................................
ALERGI : Tidak Ya, ..................................... Riwayat Penyakit Dahulu : ........................................
......................................................................................
PEMERIKSAAN PENUNJANG ......................................................................................
Lab : ............................................................................. Riwayat IMMUNISASI :
USG Radiologi .................................... Usia .........................
Jenis Immunisasi .............................................
CATATAN KEPERAWATAN
Masalah Keperawatan Intervensi / Implementasi
1. Aktual / Potensial * 7.Aktual / Potensial * Melakukan pengkajian tentang :
Pembersihan jalan nafas tidak Gangguan eliminasi Tanda vital pasien
efektif Berhubungan dengan : TD : ................ mmHg t : ............C
Konstipasi / malabsorbsi N : ............ x/mnt RR : ........... x/mnt
2. Aktual / Potensial * Frekwensi BAB yang Fungsi sistem tubuh pasien
Pola nafas tidak efektif sering (penceraan, perkemihan,
Berhubungan dengan : Proses inflamasi persyarafan, pernafasan, sensori,
Ketidakmampuan ....................................... reproduksi, otot sendi dan tulang)
mengeluarkan Sekret Keadaan emosional pasien
Sekresi yang mengental 8.Aktual / Potensial * Support sistem yang dimiliki pasien
Bronchospasme Gangguan rasa nyaman Pengetahuan pasien ttg perawatan di
Menurunnya expansi paru Berhubungan dengan : rumah
Kelemahan otot2 pernafasan Prosedur invasif Pengetahuan pasien ttg penyakitnya
Penurunan mekanisme Inkontinuitas jaringan Tingkat nyeri / kecemasan
batuk Peningkatan asam Skala nyeri .......
Ketidaktahuan klien ttg lambung Tingkat cemas ...................................
perawatan di rumah Proses inflamasi Status gizi pasien
Peningkatan produksi sekret Peningkatan peristaltik Observasi tanda2 infeksi di sekitar
............................................. usus luka
...................................... .........................................................
3. Aktual / Potensial * Mengajarkan pasien tentang :
Gangguan pemenuhan 9.Aktual / Potensial * Batuk efektif
kebutuhan nutrisi kurang dari Infeksi Teknik nafas dalam
kebutuhan tubuh Berhubungan dengan : Teknik relaksasi dan distraksi
Berhubungan dengan : Kurangnya pengetahuan Kompres hangat
Muntah klien/ Keluarga ttg Toilet training
Anoreksia perawatan luka Perawtan luka di rumah
Disfagia Porte de entry ..........................................................
Rasa tidak nyaman setelah mikroorganisme Memotivasi pasien di rumah
makan ................................... Makan dan minum dalam keadaan
.............................................. hangat
10. Aktual / Potensial * Makan dalam porsi sedikit tapi sering
4. Aktual /Potensial * Ketidaksinambungan volume Menggunakan pakaian tipis dan
Anxietas cairan menyerap keringat
Berhubungan dengan : Berhubungan dengan : Banyak minum ± 2 liter sehari
Perubahan status kesehatan Perdarahan Kontrol kembali ...................................
Ketidaktahuan klien/keluarga Diuresis .............................................................
ttg cara perawatan di rumah Diare Menjelaskan kepada pasien tentang :
Ancaman pada kesehatan ....................................... Cara perawatasn di rumah
tubuh Cara pemakaian obat
............................................. 11. ............................................ Kondisi kesehatan klien serta hal-hal
............................................. yang harus dilakukan
5. Aktual /Potensial * Berhubungan dengan : Prosedur tindakan ..............................
Kurangnya pengetahuan ...................................... Penanganan bila terjadi serangan di
Berhubungan dengan : ...................................... rumah
Kurangnya informasi ttg Aktivitas yang sesuai dengan kondisi
penata laksanaan, perawatan Program pengobatan yang akan
diri dan prose penyakit dijalani
Berhubungan dengan : Makan yang harus dihindari
............................................. Mempertahankan polusi lingkungan
minimum
6. Aktual /Potensial * Kolaborasi dengan dokter untuk :
Peningkatan suhu tubuh Pemberian terapi
Berhubungan dengan : Tindakan WTH
Inflamasi Tindakan diagnostik
Dehidrasi Pemeriksaan penunjang
............................................ Rawat inap
Rujuk atau konsul ke ..........................

KEPERAWATAN
RAWAT JALAN (3) Tgl. Lahir :
HASIL PENANGANAN
Pulang
Dirawat
Menolak rawat
ODS
Dirujuk
Tgl. .......................... Jam .............

(selesai assesmen)
Mengetahui Diassesmen oleh :
Pasien / keluarga
(....................................................) (......................................................)
SERAH TERIMA PASIEN
Kondisi pasien : Composmentis, baik

Composmentis, kesakitan
Somnolen
Tanda vital :
TD : ................ mmHg Nadi : .............. x/mnt
Suhu : ......... ºC RR : .............. x/mnt
Infus terpasang : Jenis cairan ........................., ................ tpm, flaboth ke : ........
Terapi :
1. ....................................................................................................
2. ....................................................................................................
3. ....................................................................................................
4. ....................................................................................................
Yang menyerahkan : Yang menerima :
( ................................................. ) (................................................)
Kelengkapan :
1. Berkas RM : Lengkap
Tidak lengkap
2. Foto Rontgent : Ya
Tidak
Hasil baca Rontgent : Ada

Tidak
6. Laboratorium : Ya
Tidak
7. Lain-lain : ...............................................................................
.....................................................................................

ASESMEN AWAL MEDIS PASIEN Nama : L/P No. RM :
HEMODIALISA Tgl. Lahir :
ANAMNESIS Tgl. : ..................................... Jam : ......................
Keluhan Utama :
Riwayat Penyakit Sekarang ( Lengkap ) :

Kapan : .......................................... di ......................................... Diagnosis : ............................................
PEMERIKSAAN FISIK :
Tanda vital : Respiratory Edema Berat Badan Tipe akses vaskuler
TD : ............... mmHg Normal Tidak ada BB kering : ....... kg AV fistula
Nadi : ............. .x/mnt Dyspnoe Extremitas BB Pra : ....... kg Femoralis
RR : .............. x/mnt Ronchi Wajah Double lumen
S : ............ ºC Wheezing Asites
STATUS PSIKOLOGIS
STATUS MENTAL
Ada masalah perilaku, sebutkan................................................................................................................
Perilaku kekerasan yang dialami pasien sebelumnya ...............................................................................
SOSIAL
Tempat tinggal : rumah / asrama / panti / lainnya ...........................................................................................
Nama : ...............................................................................................................................................
Hubungan : ...............................................................................................................................................
Telepon : ...............................................................................................................................................
STATUS SPIRITUAL
Kegiatan keagamaan yang biasa dilakukan : ...................................................................................
Kegiatan spiritual yang dibutuhkan selama perawatan : ...................................................................................
SKRINING GIZI


Ya Pengobatan Kondisi penyakit Transportasi Lain-lain .............................................
Keinginan waktu / tempat khusus saat wawancara dan tindakan ......................................................................
STATUS FUNGSIONAL
Mandiri Perlu bantuan, sebutkan ...................................... Alat bantu jalan, sebutkan ..................
SKALA NYERI

Aktivitas ......................................................... /10
Aktivitas ......................................................... /10
Nyeri Hilang
Isi dengan lengkap, jelas dan terbaca RM 10 HD-1

PASIEN HEMODIALISA (2) Tgl. Lahir :
STATUS LOKALIS
Data Dializer
Luas membrane : .............. m² low flux high flux
Jenis dializer : baru reuse, ke-........., volume priming = ............... ml
Hasil tes sisa renalin (khusus dilalizer reuse) : 0 1 2 3*
Parameter Mesin : Alarm test : Ok Tidak Conductivity : ........................ Suhu mesin : ........... ºC
Antikoagulan : Tipe : Continue Free heparin
Dosis awal : ................ unit Dosis pemeliharaan : ............... unit/jam Total : ................ unit
(Petugas : ..................................................... / ................................................)
Jam Masalah Keperawatan Jam Masalah Keperawatan

# Pola nafas tidak efektif
# Gangguan / kelebihan volume cairan
# Syok hipovolemik
# Gangguan rasa nyaman / nyeri
DializerKetr. : Memerlukan dobel cek (tanda *) Ultra filtrasi (UF) Blood flow rate (QB), kecepatan aliran darah
DATA ON HD
OBSERVASI PROGRAM DIALISIS
Jam Pasien Mesin Masalah / Petugas
TD Nadi QB Vena UF UF UF Tindakan
pressure Goal rate Removed
DATA POST HD
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
Cairan yang masuk selama HD :
Sisa priming : .............. ml Dializer baru beku / bocor
Transfusi : .............. ml Dializer reuse single use
Wash out : .............. ml > 8x pakai
Minum : .............. ml penyakit menular
Jumlah : .............. ml
Pemeriksaan Penunjang :
Differensial Diagnosis :
Diagnosa kerja :
Pengobatan dan Tindakan :
Rekonsiliasi Obat :
Discharge planning :
Tgl. .................................... Jam .................

(selesai asesmen)
(...............................................................)
Isi dengan lengkap, jelas dan terbaca RM 10 HD-2

ASESMEN RESIKO JATUH Nama : L/P No. RM :
PADA PASIEN DEWASA Tgl. Lahir :
DAN LANSIA
ANAMNESIS Tgl. : ..................................... Jam : ......................
Keluhan Utama :

PEMERIKSAAN FISIK :
Keadaan Umum :
Kesadaran : Kesan sakit : ...........................................
Tanda vital :
STATUS PSIKOLOGIS
STATUS MENTAL
Ada masalah perilaku, sebutkan .............................................................................................................
Perilaku kekerasan yang dialami pasien sebelumnya ............................................................................
SOSIAL
Tempat tinggal : rumah / asrama / panti / lainnya .........................................................................................
Nama : ..............................................................................................................................................
Hubungan : ..............................................................................................................................................
Telepon : ..............................................................................................................................................
STATUS SPIRITUAL
Kegiatan keagamaan yang biasa dilakukan : ..................................................................................
Kegiatan spiritual yang dibutuhkan selama perawatan : ..................................................................................
SKRINING GIZI


Ya Pengobatan Kondisi penyakit Transportasi lain-lain .................................
Keinginan waktu / tempat khusus saat wawancara dan tindakan ...................................................................
STATUS FUNGSIONAL
Mandiri perlu bantuan, sebutkan ........................................... alat bantu jalan, sebutkan ....................
SKALA NYERI

Aktivitas ........................................................../10
Nyeri akut Lokasi ............................... Intensitas, istirahat .........................................../10
Aktivitas ........................................................../10
Nyeri Hilang
Minum obat Istirahat Mendengar musik Ubah posisi tidur Lain-lain ..........................
Isi dengan lengkap, jelas dan terbaca RM ...

MONITORING RESIKO Nama : L/P No. RM :
JATUH PADA PASIEN Tgl. Lahir :
DEWASA DAN LANSIA

RESIKO SKALA Tgl / Jam Tgl / Jam Tgl / Jam Tgl / Jam
terakhir Ya :25

Ya : 15
Alat bantu lain :

 Furnitur 30

Ya : 25

 Lemah 15
 Terganggu 30
Status mental
TOTAL
Nama terang dan

Keterangan :
Skor Total 0 – 24 : Tidak beresiko
Skor Total 25 -50 : Resiko rendah
Skor Total > 51 : Resiko tinggi
Tgl. ........................................ Jam ...............

(selesai asesmen)
PETUGAS YANG MEMERIKSA
(......................................................)
Isi dengan lengkap, jelas dan terbaca RM ...

PASIEN REHABILITASI MEDIK Tgl. Lahir :
Pengirim : .............................................................................
Diagnosa : .............................................................................

Keluhan Utama :

Ya : Obat : ............................................. Tipe reaksi : .......................................
Makanan : ............................ ................ Tipe reaksi : ......................................
Lain-lain : ............................................. Tipe reaksi : .......................................
PEMERIKSAAN FISIK :
Keadaan Umum :
Tanda vital :
STATUS PSIKOLOGIS
STATUS MENTAL
Ada masalah perilaku, sebutkan ..........................................................................................................
Perilaku kekerasan yang dialami pasien sebelumnya ...............................................................................
SOSIAL
Tempat tinggal : rumah / asrama / panti / lainnya ...........................................................................................
Nama : ................................................................................................................................................
Hubungan : ................................................................................................................................................
Telepon : ...............................................................................................................................................
STATUS SPIRITUAL
Kegiatan keagamaan yang biasa dilakukan : ..................................................................................


Ya
Keinginan waktu / tempat khusus saat wawancara dan tindakan ..........................................................
Pengobatan
Kondisi penyakit
Transportasi
lain-lain ....................................................
STATUS FUNGSIONAL
Mandiri
perlu bantuan, sebutkan ...........................................
alat bantu jalan, sebutkan ........................................
Isi dengan lengkap, jelas dan terbaca RM 10-FT1

PASIEN REHABILITASI Tgl. Lahir :
MEDIK
SKALA NYERI

Aktivitas ........................................................../10
Aktivitas ........................................................../10
Nyeri Hilang
Minum obat Istirahat Mendengar musik Ubah posisi tidur Lain-lain : .........................
STATUS LOKALIS
Pemeriksaan SSP ( N I – XIII )
Pemeriksaan at Regio (a/r)

a/r Head Neck :
a/r Thoraks :
a/r Abdomen :
a/r Punggung :
a/r Anggota gerak :

 Look (deformitas, pola jalan)
 Fell (tanda radang, nyeri tekan, tonus, turgor)
 Movement (ROM, MMT, Nyeri)
# tes provokasi :
# tes fungsional :
Diagnosa :
 Impairment :
 Disability :
 Handicap :
DIAGNOSA KERJA :
REKONSILIASI OBAT :
Tgl. ........................................ Jam .............

(selesai asesmen)
DOKTER YANG MEMERIKSA
(......................................................)
Isi dengan lengkap, jelas dan terbaca RM 10FT2

ASESMEN STATUS Nama : L/P No. RM :
FUNGSIONAL (BERDASAR Tgl. Lahir :
PENILAIAN BARTHEL INDEX)
ANAMNESIS Tgl. : ................................... Jam : ...............
Keluhan Utama :

Kapan : .......................................... di ......................................... Diagnosis : ...........................................
PEMERIKSAAN FISIK :
Keadaan Umum :
Tanda vital :
STATUS PSIKOLOGIS
STATUS MENTAL
Ada masalah perilaku, sebutkan ..............................................................................................................
Perilaku kekerasan yang dialami pasien sebelumnya ..............................................................................
SOSIAL
Tempat tinggal : rumah / asrama / panti / lainnya ..........................................................................................
Nama : ..............................................................................................................................................
Hubungan : ..............................................................................................................................................
Telepon : ..............................................................................................................................................
STATUS SPIRITUAL
Kegiatan keagamaan yang biasa dilakukan : ...................................................................................
SKRINING GIZI
1. Berat badan meningkat atau menurun yang tidak direncanakan lebih dari Ya Tidak
5% pada bulan terakhir

Tidak Ya, bila Ya, isi form monitoring pencegah jatuh Bila Ya, pasang gelang resiko jatuh warna kuning

Ya Pengobatan Kondisi penyakit Transportasi lain-lain ...................................
Keinginan waktu / tempat khusus saat wawancara dan tindakan .....................................................................
STATUS FUNGSIONAL
Mandiri perlu bantuan, sebutkan ........................................... alat bantu jalan, sebutkan ....................
SKALA NYERI

Aktivitas ........................................................../10
Aktivitas ........................................................../10
Nyeri Hilang
Isi dengan lengkap, jelas dan terbaca RM ........

ASESMEN STATUS Nama : L/P No. RM :
FUNGSIONAL (2) Tgl. Lahir : Ruang :
STATUS LOKALIS
No FUNGSI SKOR URAIAN NILAI / SKOR
. Sblm Saat Mgg Mgg Mgg III Mgg IV Saat
sakit Msk RS I di RS II diRS di RS di RS plng
1 Mengendalikan 0 Tak teratur (perlu pencahar)
rangsang defekasi 1 Kadang2 tak terkendali
(BAB) 2 Mandiri
2 Mengendalikan 0 Tak terkendali (pakai kateter)
rangsang 1 Kadang2 tak terkendali
berkemih (1x24jam)
2 Mandiri
3 Membersihkan diri (cuci 0 Butuh pertolongan orang lain
muka, sisir rambut, 1 Mandiri
gosok gigi)
4 0 Tergantung bantuan orang lain
Penggunaan jamban 1 Perlu bantuan orang lain
masuk dan keluar pada beberapa kegiatan,
(melepaskan, memakai tapi dapat mengerjakan
celana membersihkan, sendiri kegiatan yg lain
menyiram) 2 Mandiri
5 Makan 0 Tidak mampu
1 Perlu dibantu memotong
makanan
2 Mandiri
6 Berubah posisi dari 0 Tidak mampu
berbaring ke duduk 1 Perlu banyak bantuan (2 org)
2 Perlu bantuan (1 orang)
3 Mandiri
7 Berpindah / berjalan 0 Tidak mampu
1 Bisa, dengan kursi roda
2 Berjalan dengan bantuan 1
org
3 Mandiri
8 Memakai baju 0 Tergantung orang lain
1 Sebagian dibantu (mis.
mengancing baju)
2 Mandiri
9 Naik turun tangga 0 Tidak mampu
1 Butuh bantuan
2 Mandiri
1 Mandi 0 Tergantung orang lain
0 1 Mandiri
TOTAL SKOR
NAMA DAN TANDA TANGAN PERAWAT
KETERANGAN :
20 : Mandiri
12 – 19 : Ketergantungan ringan
9 – 11 : Ketergantungan sedang
5–8 : Ketergantungan berat
0–4 : Ketergantungan total
DIAGNOSA KERJA :
REKONSILISASI OBAT :
Tgl. ................................ Jam ...........
(selesai assesment)
(......................................................)
Isi dengan lengkap, jelas dan terbaca RM .....

Nama : L/P No. RM :
FORMULIR
REKONSILIASI OBAT Tgl. Lahir : Ruang :
NO Daftar obat yang Tingkat alergi * Reaksi alergi

menimbulkan alergi
*Ringan / Sedang / Berat
Semua jenis obat ( Obat resep, bebas, herbal ) yang dibawa

No. Nama Obat Dosis Frekwensi Tanggal Alasan minum Obat
obat dilanjutkan
Mulai Stop ya tidak
Kajen, ............................ 20....
Petugas
(........................................)
Isi dengan lengkap, jelas dan terbaca RM RO

Nama : L/P No. RM :
MONITORING EFEK
SAMPING OBAT Tgl. Lahir : Ruang :
A. Keluhan Utama :
B. Riwayat Penyakit Sekarang :
C. Riwayat Medis terdahulu :

Penyakit Onset Membaik / Resep
Sembuh
D. Kepatuhan
Baik Sedang Jelek
Alasan : ....................................................................................................................................
E. Riwayat Alergi
Ya Tidak Tidak tahu
Tipe : ..............................................................................................................................................
F. Riwayat Sosial
Merokok : Ya Tidak
Alkohol : Ya Tidak
G. Riwayat Obat
1. Apakah saat ini atau dalam 3 bulan terakhir mengkonsumsi obat resep?
Tidak Ya, obat ...................................... dosis .................... selama ..........................
Kegunaan : .....................................................................................................
2. Apakah saat ini pasien mengkonsumsi obat bebas?
Tidak Ya, obat ....................................... dosis .................... . selama .........................
Kegunaan : .....................................................................................................
3. Penilaian riwayat obat :
# Kepatuhan pasien
Patuh Tidak patuh
# Pengetahuan tentang obat
Cukup Kurang
# Cara menggunakan obat
Benar Salah
# Komunikasi dengan profesi kesehatan lainnya
Cukup Kurang
# Reaksi efek samping obat :
.................................................................................................................................................
# Masalah lain yang berhubungan dengan obat :
.................................................................................................................................................
H. Review Sistem
Status secara umum
Tanda vital
Hepar
Sistem kardiovaskuler
Dada
Abdomen
Kulit
Neuro / mental
Status cairan
EENT
Komentar
Isi dengan lengkap, jelas dan terbaca RM ESO

Nama : L/P No. RM :
MONITORING EFEK
SAMPING OBAT Tgl. Lahir : Ruang :
I. Laboratorium
Tanggal Tanggal
Na / K
Cl / HCO3
Ca / PO4
ESR
Mg / UA
Al / TP
pH / O sat
P CO2 / HCO3
P-O2 / %
RR / Vent
WBC / RBC
Hb / Ht
PMN / BND
Lym / Monocyt
ESO / BSO
Trombosit
Ureum / Creatinin
J. Diagnosis / Daftar masalah medis

.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
K. Penggunaan obat di ruangan

.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
L. Daftar masalah yang berkaitan dengan obat (DRP), khusus pasien
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
M. Outcome Farmakoterapetik yang diinginkan untuk setiap DRP

1. .........................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
2. .........................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
3. .........................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
4. .........................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
N. Alternatif farmakoterapetik untuk setiap DRP

Termasuk : nama obat, bentuk sediaan, dosis, frekwensi, rute dan lama pemberian disertai efikasi,
keamanan, biaya
dll .........................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
....
Kajen, .............................. 20.......

Petugas
( ...................................................)
Isi dengan lengkap, jelas dan terbaca RM ESO

Nama : L/P No. RM :
ASESMEN MEDIS PASIEN
GAWAT DARURAT Tgl. Lahir :
Tgl. : ............................... Jam : ...............
TRIASE
Merah Kuning Hijau Hitam
WARNA SKALA TRIASE KETERANGAN RESPON TIME
Merah Skala 1 Emergency / Gawat Darurat Segera
Kuning Skala 2 Urgent / Darurat 10 menit
Hijau Skala 3 Semi Darurat 30 menit
Hitam Skala 4 Tidak Darurat 60 menit
I. SUBYEKTIF
Keluhan Utama : ............................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
Riwayat Penyakit Dahulu : .......................................................................................................................
Riwayat Penyakit Keluarga : ........................................................................................................................
Ya : Obat : ............................................. Tipe reaksi : .......................................
Makanan : ............................ ................ Tipe reaksi : ......................................
Lain-lain : ............................................. Tipe reaksi : .......................................
II. OBYEKTIF
PEMERIKSAAN FISIK :
Keadaan Umum :
Tanda vital :
TD : .................. mmHg Nadi : .............. x/mnt Suhu : ........ ºC RR : .......... x/mnt
NORMAL JIKA TIDAK NORMAL, JELASKAN
Kepala
Mata
Hidung
Mulut
Tenggorokan
Telinga
Leher
Dada & Payudara
Jantung
Paru-paru
Abdomen
Urogenital
Anggota gerak
Status Neurologis
Muskuloskeletal
PEMERIKSAAN PENUNJANG
 EKG : ....................................................................................................................................
 Laboratorium : .....................................................................................................................................
 Rontgent : ....................................................................................................................................
III. ASSESMENT
Diagnosa Kerja : ...........................................................................................................................................
Diagnosa Banding : ...........................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
IV. PLANNING
..............................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
_________________________
Selesai Jam : Nama & Tanda Tangan Dokter
Isi dengan lengkap, jelas dan terbaca RM IGD

ASESMEN KEPERAWATAN Nama : L/P No. RM :
PASIEN
Tgl. Lahir :
GAWAT DARURAT
I. ANAMNESA Tgl. ................................ Jam : .................
Informasi didapat dari : Auto anamnesa
Allo anamnesa, Nama : ..................................... Hubungan : .................................
Keluhan Utama : ......................................................................................
Riwayat Penyakit Sekarang : .................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
Riwayat Penyakit Dahulu : .......................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
Riwayat Pengobatan sebelumnya : ........................................................................................................................
II. Keadaan Umum : .................................................
TTV : TD : ................. mmHg N : ........x/mnt s : .......... ºC RR : .......... x/mnt
III. PENGKAJIAN NYERI

SKALA FLACC UNTUK ANAK < 6 TAHUN
Pengkajian 0 1 2 Nilai
Wajah Tersenyum / tidak ada Terkadang meringis / Sering menggetarkan dagu
expresi khusus menarik diri dan mengatupkan rahang
Kaki Gerakan normal / Tidak tenang / tegang Kaki dibuat menendang /
relaksasi menarik diri
Aktivitas Tidur, posisi normal, Gerakan menggeliat, Melengkungkan punggung/
mudah bergerak berguling, kaku kaku/ menghentak
Menangis Tidak menangis Mengerang, Menangis terus menerus,
(Bangun / tidur) merengek-rengek terhisak, menjerit
Bersuara Bersuara normal, Tenang bila dipeluk, Sulit untuk menenangkan
tenang digendong atau diajak
bicara
Total Skor
Skala : 0 : Nyaman 4-6 : Nyeri sedang
1-3 : Kurang nyaman 7-10 : Nyeri berat
1. Skala Nyeri : ..........

2. Frekwensi Nyeri : Jarang Hilang timbul Terus menerus
3. Lama Nyeri : ........................................
4. Menjalar : Tidak Ya, ke ....................................................................
5. Kualitas Nyeri : Nyeri tumpul Nyeri tajam Panas / terbakar
6. Faktor pemicu / memperberat : ...............................................................................................................
7. Faktor yang mengurangi / menghilangkan nyeri ......................................................................................
Minum obat Istirahat Mendengar musik Ubah posisi tidur Lain-lain : .........................
Pengkajian Fungsi : Aktivitas sehari-hari : Mandiri Dengan bantuan
Pengkajian Resiko Pasien Jatuh

 Apakah pernah jatuh dalam 3 bulan terakhir? Ya Tidak
 Apakah menggunakan alat bantu? (alat bantu jalan, tongkat dll) Ya Tidak
 Apakah ada kesulitan berjalan? Ya Tidak
Apabila salah satu jawaban adalah “Ya”, maka lakukan intervensi Pasien Resiko Jatuh di bawah ini :
 Pasang pagar pengaman dan kunci roda tempat tidur
 Edukasi pencegahan Pasien Resiko Jatuh
 Pasang gelang Resiko Jatuh wana Kuning
Pengkajian Resiko Dekubitus

 Apakah pasien menggunakan kursi roda atau membutuhkan bantuan? Ya Tidak
 Apakah ada incontinensia uri atau alvi? Ya Tidak
 Apakah ada riwayat dekubitus atau luka dekubitus? Ya Tidak
 Apakah pasien di atas 65 tahun? Ya Tidak

ASESMEN KEPERAWATAN Nama : L/P No. RM :
PASIEN
Tgl. Lahir :
GAWAT DARURAT (2)
Khusus Anak
 Apakah extremitas dan badan tidak sesuai dengan usia perkembangan? Ya Tidak
Apabila salah satu jawaban adalah “Ya”, maka lakukan Edukasi Pencegahan Dekubitus
Status Kehamilan
Tidak hamil
Hamil, G....P....A.... HPHT : ........................
IV. MASALAH KEPERAWATAN DAN EVALUASI

MASALAH KEPERAWATAN EVALUASI
Penurunan kesadaran
Kejang
Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
Sesak
Nyeri
Gangguan hemodinamik
Gangguan integritas kulit
Gangguan keseimbangan
cairan dan elektrolit
Peningkatan suhu tubuh
Lain-lain :
V. PEMBERIAN OBAT / INFUS

Pukul Nama obat / Infus Dosis Rute Diberikan oleh
VI. TINDAKAN
Pukul Tindakan Nama & Tanda tangan
VII. KONDISI PASIEN SAAT PINDAH / PULANG DARI IGD

Pukul : ..............
Keadaan Umum : .............................................................................
Tanda Vital : GCS : E ...... V ...... M ...... = ......... SPO² : ....... % BB : ...... kg TB : ......... cm
TD : ......../...... mmHg Nadi : ....... x/mnt RR : ........x/mnt s : .........ºC
Pindah ke ruang ......................................... Petugas yang menerima : ...............................................
Tindakan lanjutan di : IBS Kamar bersalin
Laboratorium HD
Dirujuk ke : ........................................................
Dipulangkan, pukul : ............. Meninggal, pukul : .............. DoA
Transportasi rujukan : kendaraan pribadi Ambulance Lain2 : ....................................
Edukasi Pasien Pulang : makan / minum obat teratur jaga kebersihan luka
Diet : .................................. Lain-lain : .............................................
Kontrol : .............................
Nama / Tanda tangan Perawat
.........................................................

RSUD KAJEN
Telp. 0285-385229 (Fax), 0285-385230 (IGD), 0285-385231 (Informasi)
KAJEN
Nama : L/P No. RM :
MONITORING PASIEN SELAMA
PERJALANAN TRANSFER Tgl. Lahir : Ruang :
Diagnosa :
RS yang dituju :
Tanggal/Jam Observasi Tindakan Paraf
Petugas pengirim Petugas yang menerima

rujukan
(..........................................) (........................................)

RESUME RAWAT JALAN Nama : L/P No. RM :
( SUMMARY LIST ) Tgl. Lahir : Ruang :
ALERGI :
Tanggal DPJP Diagnosa Therapy
IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien : ............................................................................ No. RM : ..............................
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan Agama : ....................................................
Status : Menikah Belum Menikah Gol. Darah : ............................
Tempat / Tgl. Lahir : .............................................................................................................................
Jenis Kepesertaan : Umum BPJS PBI BPJS non PBI
BPJS Mandiri Nomor Kartu : ......................................................
Pendidikan : ................................... Pekerjaan : ............................................................
Alamat : .............................................................................................................................
Kecamatan : ........................................... Kabupaten / Kota : .................................................
Nomor Telepon : .............................................................................................................................
Nama Penanggung Jawab Pasien : .........................................................................................................

RIWAYAT RAWAT INAP
No. Dirawat Inap
LOS DPJP Diagnosa Operasi
Tgl.Masuk Tgl.Keluar
DAFTAR KUNJUNGAN RAWAT JALAN
Tanggal DPJP Diagnosa Tanggal DPJP Diagnosa

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAJEN
Email. kajen_rsud@yahoo.co.id / evapor.rsudkajen@gmail.com
PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI
Nama Pasien : ..................................................................... No. RM : ..............................
PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya, nama ................................................... umur ......... tahun,
(laki-laki / perempuan* ) alamat ................................................................................................................
Dengan ini menyatakan persetujuan pelepasan informasi terhadap pelayanan / perawatan /
pengobatan pasien dengan pertimbangan :
1. .......................................................................................................................................................
2. .......................................................................................................................................................
3. .......................................................................................................................................................
Saya memahami informasi yang ada di dalam diri pasien meliputi diagnosis, hasil laboratorium dan tes
diagnostik lain akan digunakan untuk perawatan medis dan merupakan rahasia. Rumah sakit akan
menjamin kerahasiaannya.
Saya memberi wewenang kepada rumah sakit untuk memberikan informasi tentang diagnosis, hasil
pelayanan dan pengobatan untuk memproses klaim asuransi ( termasuk BPJS, Jamkesda maupun
perusahaan asuransi swasta ) dan lembaga pemerintah seperti pengadilan serta anggota keluarga /
teman / media *) yaitu :
1. .......................................................................................................................................................
2. .......................................................................................................................................................
3. .......................................................................................................................................................
Kajen, tgl ............................... Pukul ................
Saksi :
Keperawatan Keluarga Dokter Pasien / Wali **)
................................. ................................ ............................... ..................................
*) Coret yang tidak perlu

**) bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka wali atau seseorang yang
diberi hak untuk menyetujui tindakan terhadap pasien tersebut.

FORMULIR VERIFIKASI PASIEN BPJS RAWAT JALAN

1 No RM :
2 No SEP :
3 Jenis Kepesertaan : PPU PBPU PBI APBN PBI APBD *
4 Nama Pasien : L P
5 Tgl lahir / Umur :
6 Alamat :
7 Asal Rujukan :
8 Diagnosa Awal :
9 DPJP :
10 Tanggal Registrasi : Jam :
DIISI DIAGNOSA DAN TINDAKAN DENGAN LENGKAP, JELAS DAN TERBACA Kode ICD
11 Diagnosa Utama
12 Diagnosa Sekunder 1.
2.
3.
4.
5.
13 Tindakan / Operasi
14 Total Biaya Rp.

PPU : Pekerja Penerima Upah (PNS, TNI, POLRI, Buruh)
PBPU : Pekerja Bukan Penerima Upah (Mandiri)
PBI APBN : Jamkesmas
PBI APBD : Jamkesda yg sudah masuk BPJS
DPJP
(..............................................)

FORMULIR VERIFIKASI PASIEN BPJS RAWAT INAP

1 No RM :
2 No SEP :
3 Jenis Kepesertaan : PPU PBPU PBI APBN PBI APBD *
4 Kelas Perawatan : VIP Kelas I Kelas II Kelas III
5 Nama Pasien : L P
6 Tgl lahir / Umur : Berat Lahir : gram
7 Alamat :
8 Tanggal Masuk : Jam :
9 Tanggal Keluar : Jam :
10 DPJP :
11 Cara Pulang : Diijinkan Pulang Dirujuk Pulang Paksa
Meninggal Dunia Tidak Tahu

DIISI DIAGNOSA DAN TINDAKAN DENGAN LENGKAP, JELAS DAN TERBACA Kode ICD
12 Diagnosa Utama
13 Diagnosa Sekunder 1.
2.
3.
4.
5.
14 Tindakan / Operasi 1.
2.
3.
15 Penunjang 1.
2.
3.
16 Total Biaya Rp.
PPU : Pekerja Penerima Upah (PNS, TNI, POLRI, Buruh)
PBPU : Pekerja Bukan Penerima Upah (Mandiri)
PBI APBN : Jamkesmas
PBI APBD : Jamkesda yg sudah masuk BPJS
DPJP
(..............................................)
PENILAIAN SKALA NORTON
INDIKATOR TEMUAN NILAI

Kondisi fisik Baik 4
Cukup 3
Buruk 2
Sangat buruk 1
Kondisi mental Waspada 4
Apatis 3
Bingung 2
Stupor / pingsan / tidak 1
sadar
Kegiatan Dapat berpindah 4
Berjalan dengan bantuan 3
Terbatas di kursi 2
Terbatas di tempat tidur 1
Mobilitas Penuh 4
Agak terbatas 3
Sangat terbats 2
Tidak / sulit bergerak 1
Inkontinensia Tidak ngompol 4
Kadang-kadang 3
Biasanya urine 2
Kencing dan kotoran 1
TOTAL INTERPRETASI :
 NILAI MAX 20
 NILAI MIN 5
 PASIEN RESIKO DEKUBITUS BILA SKOR < 14
SURAT KETERANGAN OPERASI
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama Dokter : ................................................................
Jabatan : ................................................................
dengan ini menerangkan bahwa pada tanggal ....................................... telah melakukan operasi
.......................................................................... dengan diagnosa ..........................................................
di RSUD Kajen pada pasien :
Nama : .................................................................
No. Kartu BPJS : .................................................................
Alamat
: .................................................................................................................
Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kajen, .............................................
(.....................................................)
...................................................................................................................................................................
PERSETUJUAN JAMINAN TINDAKAN OPERASI
Diisi oleh petugas BPJS
No. SEP : ...................................................................................
Tindakan Operasi : ...................................................................................
Kajen, .............................................
(.....................................................)
Verifikator BPJS

FORM PENGGUNAAN OBAT DI LUAR KETENTUAN
Yang bertanda tangan di bawah Ini saya : dr. ......................................................... bertanggung jawab
atas peresepan obat : ………………………………………………………………………………………

dengan indikasi ……………………………………………………………………………………………….
untuk pasien : …………………………………………… (BPJS / Jamkesda / Jamkesmas)
tanggal lahir : ……………………….. No. RM : …………………… dikarenakan ………………………....
……………………………………………………………………………………………………………………
Keluarga pasien sanggup untuk membayar obat tersebut dan tidak akan mengajukan komplain atas
pelayanan tersebut baik dalam bentuk pengaduan maupun tuntutan hukum. Demikian pernyataan ini
dibuat tanpa tekanan dari pihak manapun untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Kajen, ………………………………
Pasien / Penanggung Jawab Dokter
(………………………………) (…………………………………….)
Saksi
Perawat / Bidan
(…………………………………)

Perintah Opname (Rsud Kajen)

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Perintah Opname (Rsud Kajen)

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN

PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN

Tanggal Lahir : No. Reg.

Status Perkawinan : Cara penerimaan, melalui 1. IRJ 2. IGD

Kode Akhir Komplikasi

Penyebab Luar Cedera & Keracunan/ Morfologi Neoplasma

Infeksi Nosokomial : Riwayat ALERGI :

Immunisasi yang : 1. BCG 2. DPT 3. Polio

Keadaan Keluar : Cara Keluar :

Dokter yang memulangkan :

PERNYATAAN PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI

Atas penderita nama : ...........…………………………………............... Tgl. Lahir : ………………..

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Isi dengan lengkap, jelas dan terbaca RM 2a

PERNYATAAN DIRAWAT ATAS PERMINTAAN SENDIRI

Atas penderita nama : ...................……………………........................... Tgl. Lahir : ………………..

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Isi dengan lengkap, jelas dan terbaca RM 2a

RSUD KAJEN KABUPATEN PEKALONGAN OBSGIN

PERNYATAAN PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI

Atas penderita nama : ...........…………………………………............... Tgl. Lahir : ………………..

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Isi dengan lengkap, jelas dan terbaca RM 2a

RSUD KAJEN KABUPATEN PEKALONGAN ANAK

PERNYATAAN PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI

Atas penderita nama : ...........…………………………………............... Tgl. Lahir : ………………..

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Isi dengan lengkap, jelas dan terbaca RM 2a

RSUD KAJEN KABUPATEN PEKALONGAN BAYI

PERNYATAAN PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI

Atas penderita nama : ...........…………………………………............... Tgl. Lahir : ………………..

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Isi dengan lengkap, jelas dan terbaca RM 2a

RSUD KAJEN KABUPATEN PEKALONGAN

1. HAK DAN KEWAJIBAN SEBAGAI PASIEN.

2. PERSETUJUAN PELAYANAN KESEHATAN.

5. MEMBUKA RAHASIA KEDOKTERAN.

Isi dengan lengkap, jelas dan terbaca RM 2b

RSUD KAJEN KABUPATEN PEKALONGAN

Pasien/ Keluarga/ Pemberi Informasi

SURAT PERNYATAAN KELAS PERAWATAN

Dengan ini saya Nama : ..................................................... Umur : ............ tahun. Pria/Wanita

Pekerjaan : ........................................................... Alamat : ........................................................................

Menyatakan bahwa saya / Penderita Nama : ................................................................................................

Ingin dirawat di kelas : ..................... Ruang : ................................................ RSUD Kajen Kabupaten

Mengetahui Kajen, Tgl................................

RSUD KAJEN KABUPATEN PEKALONGAN

Kajen, ................ 20.....

Pasien/ Keluarga/ Pemberi Informasi

Isi dengan lengkap, jelas dan terbaca RM 2d

RSUD KAJEN KABUPATEN PEKALONGAN

SAYA TELAH MEMBACA / DIBACAKAN dan SEPENUHNYA SETUJU dengan setiap

Isi dengan lengkap, jelas dan terbaca RM2e

ANAMNESIS Tgl. : .................................... Jam : ..............

Riwayat Penyakit Sekarang :

RESIKO CEDERA / JATUH

KEBUTUHAN PRIVASI PASIEN

PENYAKIT YANG SUDAH PERNAH DIALAMI

RSUD KAJEN KABUPATEN PEKALONGAN

Isi dengan lengkap, jelas dan terbaca RM 3e-2

RSUD KAJEN KABUPATEN PEKALONGAN

PENGOBATAN DAN TINDAKAN :

Tgl. .................................. Jam ....................

Isi dengan lengkap, jelas dan terbaca RM 3e-3