FORM.PKMSW.3a.

Rev0
No. RM :
Nama Pasien :
Tgl. Lahir/Umur :
ASSESMENT LANJUTAN DAN MONITORING
Jenis Kelamin : Laki- Laki/ Perempuan
Tanggal Masuk :
Dokter Umum :
Hari/Tgl Ke : Tgl : Kualifikasi pasien : Ke : Tgl : Kualifikasi pasien : Ke : Tgl : Kualifikasi pasien : Ke : Tgl : Kualifikasi pasien :
Jam 8 10 12 14 16 18 20 22 24 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 2 4 6
Tekanan Darah(mmHg)
H Pernafasan ( X/mt )
BB (Kg ) & TB ( cm )
E

O 41 / 160

I
40 / 140
N

A Suhu : Biru

M 39 / 120

I Nadi : Merah

K
38 / 100
SpO2: Hitam
(bila ada)

37 / 80

36 / 60

35 / 40
Kesadaran / GCS : E, M, V
Skor Nyeri

I Infus
N Syringe Pump
P Darah
U Sonde/Makan
T Minum
TOTAL
O Urine
U BAB
T NGT
P Muntah
U Drain/Darah
T IWL
TOTAL
BALANCE CAIRAN / 24 jam
DIET
 FORM.PKMSW.3a.Rev0

CATATAN PEMBERIAN OBAT

Nama Obat Dosis/Frek Rute Tgl : Tgl : Tgl : Tgl :

INFUS Jam 8 10 12 14 16 18 20 22 24 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 2 4 6

1.

2.

3.

4.

5.

INJEKSI

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

ORAL

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

LAINNYA

1.

2.
□ Cara Pemberian
3.

4.

5.

Inisial nama pemberi obat ke pasien

Cataran: Beri angka jam untuk program pemberian obat di kotak atau garis, lingkari bila angka tadi obat sudah diberikan, tulis inisial pemberi obat di baris paling bawah, angka 8 adalah nilai jam 8 di garis paling awal dan kotak adalah jam ganjil.