RSU PALANG BIRU GOMBONG No RM :

Jl. Kartini No. 37 Telp. (0287) 471290 Fax. (0287) 473221 Nama Pasien : L/P
Email : rs_palangbiru@yahoo.co.id Tgl Lahir / Umur :
Alamat :
GOMBONG 54411
Tanggal daftar : Jam daftar :
ASSESMEN AWAL IGD (ANAK)
Alergi  Tidak  Ya, sebutkan :
Kasus  Trauma  Non Trauma  Datang Sendiri  Rujukan  Ambulan  Diantar Polisi

The Strong Kids Nutritional Screening Tools Jawaban dan Skor

1. Apakah pasien tampak kurus?  Tidak  Ya (1)
TB : ____ cm 2. Apakah terdapat penurunan berat badan selama 1 bulan terakhir?
a. Berdasarkan penilaian obyektif data berat badan / penilaian subyektif orangtua.
 Tidak  Ya (1)
Perawat

b. Untuk bayi < 1 tahun berat badan tidak naik selama 3 bulan terakhir?
Skrining BB : ____ gr/Kg 3. Apakah terdapat salah satu dari kondisi berikut:
Gizi a. Diare ≥ 5 kali per hari atau muntah ≥ kali per hari dalam 1 minggu terakhir?  Tidak  Ya (1)
b. Asupan makan berkurang selama 1 minggu terakhir?
IMT ____kg/m2 4. Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang mengakibatkan pasien beresiko  Tidak  Ya (1)
mengalami malnutrisi (Diarekronis, HIV, PJB, Hepato, Ginjal, Stoma, dll)?
Penilaian : Skor 1-3 beresiko sedang malnutrisi ; Skor 4-5 beresiko berat malnutrisi

TTV TD : _____ / _____ mmHg HR : _____ x/menit RR : ____x/menit Suhu : ______ OC SpO2 : ______%

Mulai diperiksa tanggal : ___________________ jam ____________________

Intervensi Kegawatdaruratan : Skala Nyeri

Survey Sekunder  Autoanamnesis  Alloanamnesis dengan __________ Hubungan dengan pasien __________
Keluhan Utama (Riwayat Penyakit, Lokasi, Onset dan Kronologis, Kualitas, Kuantitas, Faktor Memperberat, Faktor Memperingan,
Anamnesis

Gejala Penyerta):

Riwayat Penyakit Dahulu, keluarga dan lingkungan sosial :

Obat-obatan yang sedang dikonsumsi dan atau dibawa pasien saat ini :
Status Generalis
PEMERIKSAAN (  ) JIKA
Jelaskan kelainan yang ditemukan
FISIK NORMAL
Kepala
Mata
Dokter

Leher
Thoraks
Abdomen
Anggota Gerak Atas
Pemeriksaan Fisik

Anggota Gerak Bawah

Kemaluan – Genitalia
Anus - Rektum

Status Lokalisata
 DOKTER DAN PERAWAT
Hasil Pemeriksaan Penunjang yang telah dilakukan Data Subjektif dan Objektif Keperawatan
(di RSU Palang Biru Gombong atau dari RS lain)

Diagnosis Kerja / Diagnosis Banding

Instruksi Awal Dokter Daftar Masalah Keperawatan

 Ketidakefektifan jalan nafas
 Ketidakefektifan pola nafas
 Gangguan termoregulasi
 Kekurangan volume cairan
 Ketidakseimbangan nutrisi
 Nyeri
 Hambatan mobilitas fisik
 Intoleransi aktivitas
Rencana Tindakan Keperawatan
 Penurunan curah jantung
 Gangguan pertukaran gas
 Kerusakan integritas kulit
 Mual
 Gangguan eliminasi urin
 Konstipasi
 Diare
 Lainnya :

Tindakan Keperawatan Gawat Darurat Jam

PERMINTAAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

LAB DARAH X-RAY Lain – Lain

Instruksi Lanjutan Diet awal

 Bangsal Biasa  IPI DPJP :
 VK / OK  Isolasi

Gombong, Tanggal ________________ Jam_______________ Gombong, Tanggal ________________ Jam_______________

Dokter : Perawat :