Skrining , Assesment Gizi , Kebutuhan Nutrisi

dan Cairan Normal, serta Akses nutrisi

Haerani Rasyid
Departemen Ilmu Penyakit Dalam
RS UNHAS/ RS WAHIDIDN SUDIROHUSODO
Makassar
 MALNUTRISI

Banyak ditemukan di klinik

Meningkatkan komplikasi
Hospital stay >> Biaya meningkat
Mengurangi efektifitas pengobatan
Meningkatkan angka mortalitas
Menilai status Nutrisi (Screening dan assesment) dan kondisi klinis penderita

Hitung kebutuhan nutrisi

(energi, protein, lemak, elektrolit, cairan, micronutrient

Memilih Komposisi Terapi Nutrisi

Menentukan Teknik & Skema

Pemberian terapi Nutrisi

Monitor : Efek & Komplikasi terapi Nutrisi

 Penilaian Status Nutrisi

1. Pengukuran keseimbangan gizi

2. Pengukuran komposisi tubuh
3. Pengukuran aktivitas inflamasi
4. Pengukuran Fungsi

Soeters PB, Clinical Nutrition 2008;27:706-16

 1. Pengukuran 2. Pengukuran
Keseimbangan Nutrisi Komposisi Tubuh
Anamnesis diet Antropometri:
Kehilangan nutrien BB, TB, IMT, Mid
melalui sistem Arm Muscle
pembuangan Circumference
(MAMC), Triceps
Pemakaian energi
Skin Fold (TSF)
Indirect calorimetry,
activity devices. BIA
Keseimbangan
nitrogen
 3. Pengukuran 4. Pengukuran Fungsi
Aktivitas Inflamasi
Kadar albumin serum Fungsi Otot:
Kekuatan
Hb menggenggam,
CRP mobilitas (ADL
Sitokin Barthel)
Fungsi Imun
Fungsi Kognitif:
MMSE
 Skrining (Penapisan) dan
Assessment (Penilaian) Status Gizi
 Perbedaan antara penapisan dan
penilaian nutrisi

Tipe dan banyaknya informasi yang dicapai

Training , skills dan technical expertise
Waktu yang dibutuhkan
Biaya
Penapisan Nutrisi
Semua pasien harus diskrining saat masuk
RS.
Jika pasien berisiko malnutrisi, harus dibuat
rencana terapi nutrisi.
Harus dibuat sistim monitoring dan hasil
yang diharapkan.
Hasil skrining, penilaian, dan rencana terapi
nutrisi harus dikomunikasikan bila pasien
dirujuk.

ESPEN Guidelines untuk Skrining Nutrisi

 Penapisan Status Gizi

Admission
Inpatient
Evaluation of care no Discharge
care setting longer planning
Acute required
Patient inpatient
screening Not at risk care
required Progressing
toward goals
At risk
Development Implementation Patient Goals Termination
Patient of nutrition of nutrition
assessment monitoring achieved of therapy
care plan care plan
Change in
status

Patient
reassessment
and updating
of nutrition
care plan
 Penapisan / Deteksi/ Skrining Nutrisi

A. Anamnesis:
Perubahan berat badan:
10 % dalam 6 bulan
5 % dalam 1 bulan
Gejala saluran cerna
Asupan makanan

B. Pengukuran Awal:
BB
TB
IMT
 Metode Penapisan Status Nutrisi
Menggunakan instrumen yang sederhana, singkat dan tidak mahal.

Berbagai instrumen yang tersedia :

Malnutrition Screening
MST Tool NRS-2002 Nutritional Risk Screening

Mini Nutritional Geriatric Nutritional Risk

MNA Assessment GNRI Index

Malnutrition Universal
MUST Screening Tool

Instrument yang lazim digunakan untuk penapisan adalah MST

dilanjutkan pengkajian dengan SGA (Subjective Global Assessment)

Untuk pasien geriatri direkomendasikan penapisan dengan short-form

MNA dilanjutkan pengkajian dengan MNA
 Nutritional Risk Screening (NRS 2002)

14 Concepts of Physical Fitness 12e

15 Concepts of Physical Fitness 12e
Assessment Tools

Subjective Global Assessment (SGA)

Mini Nutritional Assessment (MNA
elderly)
Subjective Global Assessment

Indikator status nutrisi berbagai cara.

Dua komponen dasar SGA:
1. Anamnesis
2. Pemeriksaan Fisik

Kualitas data ~ kemampuan klinisi

mengkomunikasikan secara efektif pada
pasien dan dengan tajam mengobservasi
indikator-indikator fisik yang relevan dengan
status nutrisi.
 Subjective Global Assessment
(SGA)
1. Perubahan berat badan
2. Perubahan asupan diit
3. Gejala-gejala gastrointestinal
4. Kapasitas fungsional
5. Hubungan antara penyakit dan
kebutuhan gizi
6. Pemeriksaan fisik fokus pada gejala-
gejala defisiensi nutrisi
1. Perubahan Berat Badan

6 bulan terakhir kehilangan kronik

2 minggu terakhir kehilangan akut
 Bagaimana BB biasanya?
Apakah mengalami kehilangan BB dalam 6
bulan ini?
Apakah 2 minggu ini BB terus menurun?
Apakah tahu berapa penurunan BB
tersebut?
Apakah pakaian menjadi longgar?
Apakah ukuran ikat pinggang berubah?
Apakah teman/ saudara mengatakan Bpk/
Ibu terlihat lebih kurus?
 2. Asupan Makanan

Tidak ada perubahan

Ada perubahan:
- lama
- tipe: diit konvensional tidak adekuat,
diit cair total, diit cair hipokalori, puasa.
 Perubahan Pola Makan
Apakah pola makan berubah?
Apa jenis makanan yang dimakan?
Apakah makanan Bapak/ Ibu sama dengan
anggota keluarga yang lain di rumah?
Apakah makanan Bapak/ Ibu berbentuk
makanan padat atau hanya cairan?
Berapa banyak jumlah makanan Bpk/ Ibu?
Apakah berubah?
Apakah Bpk/ Ibu tidak makan?
Sudah berapa lama perubahan ini terjadi?
 3. Gejala Gastrointestinal

- Mual
- Muntah
- Diare
- Anoreksia
Gejala Saluran Cerna

Pasien dengan gejala saluran cerna

yang menetap lebih dari 15 hari
berisiko malnutrisi
Muntah dan diare jangka pendek
mungkin bukan masalah tetapi
kejadian yang lebih lama perlu
mendapat perhatia
Muntah, diare dengan anoreksia dan
mual yang menetap, berisiko tinggi.
Gejala Saluran Cerna

Apakah ada muntah? Apakah

muntahnya tiap hari? Sudah berapa
Lama?
Apakah ada mual?
Apakah ada diare? Berapa kali sehari?
Berapa banyak/ kalinya? Sudah berapa
lama?
Apakah tidak nafsu makan?
4. Kapasitas Fungsional
- Disfungsi:
1. Lama
2. Tipe: ambulatory, bedridden
 Kapasitas Fungsional
Pasien yang sakit mungkin lemah dan kurang
motivasi untuk melakukan aktivitas fisik. Mereka
mudah lelah. Akibatnya, pasien harus ditanya
tentang rutinitas aktivitas fisik hariannya.
Apakah Bpk/ Ibu dapat ekerja seperti biasa?
Apakah ada perubahan aktivitas?
Berapa banyak pekerjaan yang dapat dilakukan
sekarang dibandingkan biasanya?
Apakah berhenti dari pekerjaan?
Berapa banyak berada di tempat tidur atau sofa?
5. Penyakit dan Kebutuhan
Nutrisi

Penyakit akut akan memperburuk

status nutrisi pasien: trauma berat,
operasi, infeksi serius.
Aktivitas Penyakit & Dampaknya

Banyak penyakit mempengaruhi kebutuhan

metabolisme tubuh. Dalam banyak situasi,
kebutuhan kalori dan protein pasien sakit
meningkat. Kondisi penyakit spesifik perlu
dikelompokkan oleh klinisi sebagai berikut:
Stres rendah: Hernia Inguinalis, Common Cold,
Herpes Zooster.
Stres Sedang: Pasien DM dengan Pneumonia
Stres Berat: Peritonitis Berat, Sepsis.
 6. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik standar akan melengkapi SGA.
Kehilangan lemak, dan masa otot serta adanya
edema merupakan penanda malnutrisi. Karena
edema dan asites dapat merupakan manifestasi
penyakit lain, penting untuk mendapatkan riwayat
yang menyeluruh.
Tanda-tanda fisik tersebut harus dikategorikan
sebagai ringan, sedang, atau berat.

- Hilangnya lemak subkutan (dievaluasi di dada &

wajah), Kehilangan masa otot (kuadrisep & deltoid),
Edema tumit, Edema sakrum, Asites
- Masalah mulut, gigi, gusi, masalah mengunyah,
stomatitis dll
Diagnosis SGA

Gizi baik
Malnutrisi Sedang atau Suspek
malnutrisi
Malnutrisi Berat
FORM SGA
Modified SGA
 KRITERIA NORMAL/RINGAN SEDANG BERAT
Kehilangan berat Tidak ada <10% dari BB >10% dari BB
badan sebelumnya sebelumnya
Asupan makanan Tidak ada perubahan Suboptimal Starvasi (Tidak
(1-2 bulan terakhir) (kurang dari ada asupan
biasanya) makanan)
Keluhan gastro- Tidak ada Mual, muntah Anoreksia,
intestinal > 2 diare berat
minggu
Disfungsi < beberapa Terbaring di
Tidak ada perubahan Minggu Kerja yang tempat tidur
Kapasitas
suboptimal Terbaring 2 minggu
fungsional
di tempat tidur <2
minggu
Penyakit dan Tidak ada Stres sedang Stres berat
hubungannya atau stres ringan
dengan kebutuhan
nutrisi
0 +1 - +2 +3
Hilangnya lemak Hilangnya lemak Hilangnya lemak
Pemeriksaan fisik
subkutan dan subkutan dan subkutan dan
otot otot otot
Tingkat SGA
A 0 B 1 C 2
 BMI 18,5 25 0 25,1 30 1 <18,5 atau >30 2
Albumin >3,4 0 2,5 3,4 1 <2,5 2
Jumlah
1500 0 900 <1500 1 <900 2
limfosit
total (TLC)

Skor total Tingkat risiko gizi

0-1 risiko rendah (Level 1)

2-3 risiko sedang (Level 2)

4+ risiko tinggi (Level 3)

Penentuan Malnutrisi Berat dengan SGA
1. BB > 10 % dalam 6 bulan terakhir, terutama dalam
beberapa minggu terakhir.
2. Asupan makan berkurang drastis starvasi jelas.
3. Kehilangan masa otot dan lemak (asites dan edema
PEM lanjut)
4. Gejala gastrointestinal persisten dalam 2 minggu
terakhir (mual, muntah, diare, anoreksia)
5. Kapasitas fisik jauh berkurang
6. Stres metabolik karena trauma, inflamasi, dan infeksi.

Setiap kombinasi dari 3 kondisi di atas, terutama 3

kondisi pertama Malnutrisi Berat.

Hoffer, L. J. CMAJ 2001;165:1345-1349

 Nutritional Assessment:
Biochemical Parameters
At Risk Level
Serum albumin < 3.5 g/dL
Total lymphocyte count < 1500 cell/mm3
Serum transferrin <140 mg/dL
Serum pre-albumin < 17 mg/dL
Total iron-binding capacity < 250 mcg/dL
Serum cholesterol < 150 mg/dL

Heymsfield SB, et al. In: Modern Nutrition in Health and Disease. Philadelphia, PA: Lea &
Febiger;1994:812-841.
Contoh Penggunaan SGA
KASUS 1

Seorang wanita 45 tahun yang sangat kurus dirawat karena

mengalami sepsis dan juga diketahui menderta TB Paru. Suaminya
mengatakan bahwa pasien tidak makan selama 1 minggu terakhir. Ia
menyebutkan bahwa biasanya berat badan isterinya 56 kg dan tidak
tahu berapa beratnya sekarang karena pasien hanya makan sekitar
setengah porsi biasa, 2 x sehari sejak 5 bulan terakhir. Pasien
mengalami mual muntah. Sebelum sakit pasien biasanya aktif,
sebelum satu minggu yang lalu dimana pasien terbaring saja.

Pemeriksaan fisik memperlihatkan bahwa pasien tampak kurus dan

kehilangan lemak dan otot. Bibirnya tampak pucat dan rambutnya
mudah rontok. Kulitnya sangat kering. Perkiraan berat badannya
saat masuk rumah sakit tampaknya kurang dari 40 kg.

Diagnosis Nutrisi?
 SGA Status Nutrisi
A. Anamnesis

B. Pemeriksaan Fisik

Skala SGA
Nutrisi Baik . A.
Malnutrisi Sedang/ Berisiko Malnutrisi . B.

Malnutrisi Berat .... C.

SGA Status Nutrisi

A. Anamnesis
1. Perubahan Berat Badan

Kehilangan 6 bulan terakhir: ..kg.

Persen kehilangan BB: ..%
Perubahan BB 2 minggu terakhir: .. Kg
Meningkat , Tidak berubah, Menurun.
2. Perubahan Asupan Makanan

Tidak ada perubahan

Perubahan:

lamanya minggu bulan

Jenis makanan:
Diet sub optimal .
Diet cairan saja ..
Diet cairan hipokalori .
Starvasi .....
3. Gejala Saluran Cerna (menetap
lebih dari 2 minggu)

Tidak ada ..
Mual
Muntah .
Diare
Anoreksia
4. Kapasitas Fungsional

Tidak ada disfungsi .

Disfungsi

Lamanya .minggu bulan

Jenis disfungsi:
Bekerja sub optimal
Dapat berjalan
Tirah baring
5. Penyakit dan hubungannya
dengan kebutuhan nutrisi

Diagnosis Primer: .
Kebutuhan metabolik/ Stres:

Tidak ada
Rendah .
Sedang ..
Tinggi ..
6. Pemeriksaan Fisik
(untuk setiap poin berikan nilai: 0 = normal,
1+= ringan, 2+= sedang, 3+= berat)

Kehilangan lemak subkutan (trisep,

dada) ..
Kehilangan masa otot (kuadrisep,
deltoid)
Udema tumit
Udema regio sakrum
Asites
Skala SGA

Nutrisi Baik ------ A

Malnutrisi Sedang/ Berisiko Malnutrisi
------ B
Malnutrisi Berat ------- C
 Take home Message
Skrining dan assessment merupakan dua
parameter yang wajib dilakukan untuk
perencanaan terapi nutrisi.
Skrining yang dianjurkan digunakan adalah
NRS 2002
Assessment yang dianjurkan digunakan adalah
SGA atau Modifikasi SGA yang sudah meliputi
anamnesis, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaaan laboratorium.
KEBUTUHAN NUTRISI DAN CAIRAN
NORMAL
 Tipe Malnutrisi
Malnutrisi kronik (marasmus) :
- Defisiensi kalori berat, berat badan < 80% BBI , TLK
(trisep) <3mm, LLA <15cm (kanker, PPOK, atau anoreksia
nervosa)
- Tidak didapatkan adanya gangguan pada sistem imun.

Malnutrisi akut (kwashiorkor) :

- Peningkatan kebutuhan protein( trauma berat atau
hipermetabolik
-Status gizi masih baik, namun sudah ditemukan
rambut mudah rontok, edema, serum albumin
<2,8g/dL, TIBC <200 g/dL, hitung limfosit total <
1500/mm3

Malnutrisi kombinasi adalah kondisi malnutrisi kronik

yang diperberat oleh malnutrisi akut / inflamasi.
 KEBUTUHAN NUTRISI
PROTEIN
CARBO
MINERAL
FAT HYDRATES
micronutient

nutrition
energy anabolism
 Penurunan nafsu makan
Gangguan dalam proses digesti malabsoprsi
Peningkatan hilangnya zat gisi ( luka )
Penurunan anabolisme dan sintesis protein
Peningkatan katabolisma
 LIPIDS Long
PROTEINS GLYCOGEN
adipose tissue Term muscle storage liver storage
fat stores
energy
few hours
carbohydrate
short term energy

ENERGY
1g of carbohydrates = 4 Kcal
1g of lipids = 9 Kcal
1g of proteins = 4 Kcal
a. Just enough nutrition without complications
TNPE tidak harus mengganti seluruh kebutuhan
nutrisi seperti yang dihitung dengan rumus, tetapi
cukup untuk mengurangi defisit metabolisme
yang terjadi.

b. Kebutuhan nutrisi dapat dihitung dengan

rumus-rumus standard. Tetapi tidak boleh
dilupakan bahwa untuk setiap pasien harus
dillakukan individualisasi sesuai dengan keadaan
klinis yang menyertai
 Obesity
Malnutrition Ideal Ideal
Actual Weight Weight
Weight

Actual
Weight

In malnutrition, energy expenditure must be calculated

based on actual body weight.
 Menghitung Kebutuhan ENERGI / KALORI

Rumus Harris Benedict (kcal/hari)

BEE Pria = 66.5 + 13.8 X BB (kg) + 5 X T (cm) 6.8 X U (tahun)

BEE Wanita = 655 + 9.5 X BB (kg) + 1.8 X T (cm) 4.7 X U (Kcal/hari)
BB = Berat Badan T = Tinggi Badan U = Usia

Tabel 1 : AEE = Actual Energy Expenditure

Malnutrisi = 1.2 X BEE
Malnutrisi + Trauma/pembedahan = 1.5 X BEE
Malnutrisi + Sepsis/luka bakar = 2 X BEE

RULE OF THUMB
Tabel 2: Tabel perhitungan koreksi Stress Factors
AEE = BEE X STRESS FACTOR X 1.25
25-30 kkal/kg BB)Koreksi
STRESS FACTORS
Kelaparan 0.85 1.00
Pasca bedah 1.00 1.05
Patah tulang 1.15 1.30
Peritonitis 1.05 1.25
Multitrauma / sepsis 1.30 1.50
Luka baker 10 30 % 1.50
Luka baker 30 50 % 1.75
Luka baker > 50 % 2.00
 Contoh perhitungan : Seorang laki-laki, usia 50 tahun Berat Badan 40 kg
dan Tinggi Badan 150 cm. Penderita dirawat oleh karena luka bakar 20 %.

Dengan rumus Harris Benedict :

a. BEE = 66.5 + (13.8 x 40) + (5 x 150) (6.8 x 50) = 1028.5 kcal/hari

Stress factor (luka bakar 30 %) = 1.5
AEE = 1028.5 x 1.5 x 1.25 = 1928 kcal/hari

b. Dengan rumus sederhana

BB = 40 kg Kebutuhan meningkat hebat karena luka bakar 20 %

(Lihat tabel 1) = 50 kcal/kg BB
Kebutuhan energi = 40 x 50 = 2000 kcal/hari

Perlu diperhatikan bahwa telah disepakati sebagai konsensus

untuk pasien-pasien di Indonesia bahwa bila kebutuhan energi > 2000
kcal/hari, harus diberikan secara hati-hati atau bertahap
 Kebutuhan gizi usia dewasa
(AKG, 2013)
Berbeda berdasarkan kriteria :
Jenis kelamin
Usia
Berat badan
Tinggi badan
Kebutuhan gizi usia dewasa
(AKG, 2013)
Kebutuhan gizi usia dewasa
(AKG, 2013)
Angka Kecukupan Gizi,2013
Kebutuhan laki-laki > perempuan
Kebutuhan gizi bervariasi pada usia dewasa
terkhusus kondisi kehamilan dan menyusui
Kisaran kebutuhan untuk dewasa normal
Laki-laki : 2600 -2700 kkal/hari, protein 65 gr/hari
Perempuan : 2100-2200 kkal/hari, protein 57
gr/hari
 Calorie Distribution Shift in Catabolism

NORMAL CATABOLIC
15%
25% 25%
30%
Protein
Fat Protein
Fat

CHO CHO

60% 45%
 Guidelines for a healthy diet
PERKENI 2011

Fat Healthy balanced diet

composed of:
45-65% carbohydrate
20-25% fat
1020% protein

Carbohydrate
Protein
-Kebutuhan karbohidrat (normal) :

50-60% dari total kalori

prosentasi ini dapat naik atau
turun tergantung kondisi pasien

-Karbohidrat secara enteral akan

menghasilkan 4 kkal/g, untuk
parenteral menghasilkan 3,4 kkal/g
 Rekomendasi dari American Society for Parenteral & Enteral Nutrition
(ASPEN, 1993) untuk pemberian karbohidrat dalam keadaan normal
adalah 25 30 kcal/kgBB/hari

Menurut ESPEN, 2000 kebutuhan basal adalah 1 kcal/kg/jam 5 10 %

tergantung pada aktifitas atau keadaan stress.

Glukosa/dekstrosa adalah sumber kalori yang paling fisiologis.

Dari 1 gram karbohidrat dapat dihasilkan 4 kkal.
Dosis maksimal bagi kebanyakan pasien adalah 6 7,5 gram/kgBB/hari

Kebutuhan energi sebaiknya diberikan dalam kombinasi dari

karbohidrat dan lipid dengan perbandingan 70 : 30 atau 60 : 40, kecuali
pada keadaan tertentu dapat mencapai 50 : 50

Cara lain dengan memberikan jenis karbohidrat/poliol :

Fruktose Glukose Xylitol (FGX)
Dosis maksimal (gram/kg/hari)
Untuk Fruktose 3, Xylitol 1.5, Sorbitol 3 dan Maltose 1.5
 - Kebutuhan Lemak (normal) :
20-25% dari total kalori

Cairan emulsi lemak diberikan untuk mencegah defisiensi asam lemak

esensial dan sebagai sumber kalori

Dari 1 Gram lemak dapat dihasilkan 7 9 kkal

Karena asmolaritasnya yang rendah, pemberian cairan emulsi lemak

dapat diberikan pada TNPE perifer

Bila emulsi lemak digunakan sebagai sumber energi, maka perlu

dilakukan monitoring status imunologi
 Variabel Dosis

Protein (gr/kg berat badan perhari) 1

Fungsi hepar dan ginjal normal 1,2 - 1,5
Kelainan hepar (kolestasis) 0,6 - 1,2
Ensefalopati 0,6
Gagal ginjal akut yang belum dilakukan
terapi pengganti ginjal 0,6 1,0
Gagal ginjal pada penderita yang dilakukan
terapi ginjal pengganti 1,2 1,5
Kebutuhan protein orang normal adalah 0.75 1 gr protein/kgBB/hari
Pada keadaan sakit meningkat menjadi 1 1.5 gr protein/kgBB/hari
(ESPEN, 2000)

Menghitung Konsumsi Nitrogen

Konsumsi Nitrogen = Ureum urin/24 jam X 28 X 4000 mg (mmol)

(mg/24 jam)

Kebutuhan Protein = Konsumsi Nitrogen X 6.25

Perbandingan kebutuhan protein (asam amino) dan kalori/hari

Tanpa stress metabolik : - Protein (AA) = 1 gr/kg BB/hari

Kalori = 30 kcal/kg BB/hari

Dengan stress metabolik : - Protein (AA) = 2 gr/kg BB/hari

Kalori = 40 kcal/kgBB/hari
Contoh-Contoh Menghitung Kebutuhan Protein :

Cara lain menurut Long et. all (1979) : adalah sebagai berikut :

Kebutuhan protein
Cara 1 : 16 % dari kebutuhan energi total berasal dari protein (1 gr protein = 4 kilokalori)

Cara 2 : Rasio kalori : nitrogen = 150 : 1

Kebutuhan energi total = Jumlah nitrogen (gram)
150

Contoh perhitungan kebutuhan Protein

Misal : Berat badan pasien = 50 kg
a. Dengan cara Long CL et.al.
Bila kebutuhan kalori = 1500 kcal/hari, maka kebutuhan protein (asam amino) adalah 1500 x 16%
= 240 kcal/4 = 60 gram
Cara 2 :
Bila kebutuhan kalori = 1500 kcal/hari, maka kebutuhan nitrogen = 1/150 x 1500 = 10 gram
atau
10 gram x 6.25 = 62.5 gram asam amino (1 gram protein = 6.25 gram nitrogen)

b. CARA SEDERHANA
Tanpa stress metabolik
- Kebutuhan kalori = 50 x 30 kcal = 1500 kcal/hari
- Kebutuhan asam amino = 50 x 1 = 50 gram/hari
Dengan stress metabolik
- Kebutuhan kalori = 50 x 40 kcal = 2000 kcal/hari
- Kebutuhan asam amino = 50 x 2 = 100 gram/hari
Pengeluaran dan pemasukan cairan tubuh
 Kebutuhan air dan mineral untuk
dewasa
Kelompok Muda Dewasa Pasien tua Usia lanjut
pasien (16-25 th) (25-55 th) (56-65 th) (> 65 th)
Air 40 ml/kg 35 ml/kg 30 ml/kg 25 ml/kg

Natrium 60-100 mmol 60-100 mmol 60+ mmol 50+ mmol

Kalium 60+ mmol 60+ mmol 60+ mmol 50+ mmol

Kalsium 15 mEq 15 mEq 20-50 mEq 20-50 mEq

Fosfat 20-50 mmol 20-50 mmol 20-50 mmol 20-50 mmol

Magnesium 8-20 mEq 8-20 mEq 8-20 mEq 8-20 mEq

Hill G.L. Disorders of Nutrition and Metabolism in Clinical Surgery. Churchill Livingstone. 1992.
 Kebutuhan elektrolit

Elektrolit Dosis harian Dosis harian

(mEq/hari) (mEq/kg /hari)
Na 50-100 1-2
K 50-100 1-2
Mg 10-20 0,2-0,5
Ca 10-15 0,2-0,3
P 20-45 0,5-1
Cl 50-100 1-2

Tsugushiko Tashiro MD, Head of Surgical Metabolism Unit

The First Department of Surgery Chiba University Medical School
 Diagram Terapi Cairan
Terapi Cairan

Resusitasi Rumatan

Kristaloid Koloid Elektrolit Nutrisi

RL, NaCl, Asering Dextran ? ?

Menggantikan kehilangan akut cairan tubuh Memelihara keseimbangan cairan tubuh & nutrisi
 Mikronutrien

- Mikronutrients dibutuhkan lebih kecil jumlahnya

dibandingkan dengan makronutrient
- Vitamin dan mineral dibutuhkan untuk
pertumbuhan metabolisme
- Vitamin diperoleh dari tubuh sendiri ataupun
berasal dari diet
 Kebutuhan harian vitamin
(rekomendasi the American Kebutuhan mineral
Medical Association)
Tiamin
Riboflavin
3 mg
3,6 mg
Calsium
Piridoksin 4 mg
Niasin 40 mg Natrium
Asam pantotenat 15 mg
Asam folat 400 mcg Potasium
Biotin 60 mcg
Sianokobalamin
Asam askorbat
5 mcg
100 mg
Phosfor
Vit A
Kolekalsiferol
3300 IU
200 IU Besi
Tokoferol asetat 10 mg
Fitonadion 2 mg Flour

Too much or too little?

AKSES NUTRISI
ASPEN Board of Directors: Guidelines
for the use of parenteral and enteral
nutrition in adult and pediatric patients.
JPEN 1993;17(4suppl):1sa-52sa.
 Manfaat Terapi Nutrisi Enteral
Pengaruh substrat intra lumen menjaga integritas mukosa
saluran cerna:
1. Menurunkan respon hipermetabolik terhadap stres
2. Mencegah ulkus stres
3. Menjaga sekresi peptida usus, Ig A sekretori, dan musin.
4. Mengurangi kehilangan nitrogen dan protein karena disuse
atrofi.
5. Menstimulasi sintesis enzim pencernaan.
6. Menjaga fungsi absorptif, imun, endokrin dan barrier saluran
cerna.
 Indications
Contraindications:
Malnutrition
Prolonged NPO status Peritonitis
Gastrointestinal Disease Obstruction
Short bowel syndrome Vomiting
Inflammatory bowel disease Enteric fistulae
Intestinal obstruction
Neurologic GI complications:
Dysphagia Vomiting
Cardiorespiratory Diarrhea
Malignancy Constipation
Anorexia
Gastric irritation
Hypermetabolic states
Burns Aspiration
Trauma / head injury
Chronic renal disease
DeBruyne LK, et al. Nutrition & Diet Therapy. 7th ed. 2008.
 PER SAJI

KOMPOSISI Satuan PEPTISOL ENTRAMIX NEPHRISOL D NEPHRISOL

Energi Kkal 250 260 260 260

Lemak g 3 8 6 6
SFA g 5 2 2
Karbohidrat g 42 38 39 47
Protein g 14 10 13 5
 Kategori Formula Enteral
Tipe Keterangan
Intak/ Polimerik -Mengandung makronutrien intak dan membutuhkan
pencernaan yang baik: protein intak, polisakarida/
disakarida, PUFA, MCT
-Distribusi kalori normal.
--Komersial atau blenderized

Monomerik/ -Mengandung protein bentuk dipeptida, tripeptida, dan/

Oligomerik/ atau AA bebas, lemak & KH juga pradigesti, mayoritas
Terhidrolisa/ mengandung MCT dan rendah PUFA
Elemental
Kaya serat -Mengandung tambahan serat dan atau FOS untuk
memperbaiki fungsi saluran cerna dan menjaga
integritas kolon.
Spesifik Penyakit _Didisain untuk kondisi medis spesifik: Ggl Ginjal,
insufisiensi hati, PPOK, Cancer, AIDS, DM, ARDS.
 Kebutuhan Metabolik

Kilokalori

25 35 kkal/kg BB/hari
Penderita penyakit kritis eukalori atau sedikit
hipokalori.
Overfeeding komplikasi metabolik:
retensi CO2, peningkatan ventilasi , intoleransi
glukosa, infiltrasi perlemakan hati,
ketidakseimbangan elektrolit, kelebihan cairan, dan
intoleransi saluran cerna.
 Volume Cairan & Densitas Kalori

Keseimbangan cairan ditentukan oleh:

usia,
ukuran tubuh,
asupan cairan,
kehilangan cairan,
komposisi diit,
fungsi ginjal,
laju metabolisme dan respirasi,
suhu tubuh.

Perkiraan kebutuhan cairan:

Asupan kalori (1 cc/ 1 kkal),
Luas permukan tubuh (1500 cc/ m2) ,
Berat Badan (21-43 mL/kgBB, rata-rata 30 cc/kgBB),
Kondisi medis.
 Perkiraan kandungan air dalam formula
enteral berdasarkan densitas kalori

Densitas kalori Kandungan air Kandungan air

(Kkal/mL (H2O/ 1000 mL (%)
formula) formula)

1,0 1,2 800 860 80 86

1,5 760 780 76 78
2,0 690 - 710 69 - 71
American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) 1993
 AKSES GASTROINTESTINAL

Faktor-faktor pertimbangan pemilihan akses

pemberian makanan enteral:
Status struktural dan fungsional saluran
cerna
Perkiraan lama pemberian makanan enteral
Risiko aspirasi paru
Tingkat aktivitas pasien
Teknik yang lebih dipilih dokter dan terbaik
untuk pasien.
 Pemberian per Oral

Suplementasi oral terutama

diindikasikan pada pasien malnutrisi
atau berisiko kehilangan berat badan.
Bila diberikan diantara waktu makan,
tidak mengurangi asupan makanan
lain
Sering menstimulasi asupan makanan
lain
Suplemen oral yang kental
bermanfaat untuk pasien-pasien
disfagia.
Pemberian Makanan via Sonde / Tube
Feeding

Jenis:
Intermiten

Kontinu:- 24 /jam/hari

- malam hari
Metode infus:
Gravitasi

Pompa infus
 Pemberian Formula Enteral

Intermiten
Menyerupai waktu makan normal
Formula 250-500 ml
Diberikan selama 30-60 menit
5-8 kali sehari
 Pemberian Formula Enteral

Kontinu
Rencana 1
Awal: Hr 1: 1000 ml selama 24 jam
Selanjutnya Hr 2: 1500 ml selama 24 jam

Hr 3: volume final sesuai

kebutuhan
Rencana 2
Awal: 25 ml/jam (12 jam I)
Selanjutnya 50 ml/jam untuk 12 jam berikutnya,
kecepatan sesuai kebutuhan
 Pemberian Formula Enteral
Indikasi Pompa Infus Indikasi Infus Gravitasi
Pemberian makanan Cocok untuk pemberian
utk usus halus intermiten
Restriksi cairan Pasien yang ambulatoar
Risiko aspirasi Pemberian makanan
Butuh kecepatan yang utk gaster.
akurat
Pemberian makan malam
hari
Bayi & anak-anak
 Indikasi & Kontraindikasi Penempatan
Nasoenteric Tube
Indikasi Kontraindikasi
Pemberian makan Pasien yang gelisah
Pasien dengan sfingter Trauma wajah dengan
esofagus bagian bawah fraktur
yang intak Obstruksi nasal
Pemberian obat-obatan Obstruksi esofagus berat
Penolakan pasien
Kanker esofagus dengan
obstruksi
 Potensi Komplikasi Nasoenteric Tube

Atelektasis
Iritasi nasal, faringeal, esofageal, atau gaster
Otitis media
Pneumotoraks
Aspirasi paru
Intubasi paru atau intrakranial
Sinusitis
Tercabutnya selang
 Faktor-faktor Risiko Aspirasi pada Penggunaan
Nasogastric/ Gastrostomy Tube

Riwayat aspirasi
Perubahan kondisi mental
Disfungsi menelan
Refluks gastroesofageal berat
Residu gaster tinggi
Obstruksi gaster
Gastroparesis
 Komplikasi Nutrisi Enteral

Komplikasi Saluran Cerna

Diare: 2,3%-68% tube fed patients.

Kram
Distensi abdomen
Mual dan muntah
Konstipasi
Sering berkaitan dengan
penggunaan Tube feeding (jenis
formula, kecepatan pemberian, atau
penanganan yang tidak higienis).
 Komplikasi Mekanik

Pneumonia aspirasi terkait salah posisi

tube
Iritasi faring, otitis, sinusitis
Iritasi nasolabial, esofageal, dan mukosal
serta erosi.
Iritasi atau rembesan di lokasi ostomi
Obstruksi lumen tube.
 Komplikasi Metabolik

Dehidrasi, Overhidrasi, Hiperglikemia,

Hipernatremia, Hiponatremia, Hiperfosfatemia,
Hipofosfatemia, Hiperkapnia, Hipokalemia
Hiperkalemia
Parenteral Nutrition
 Parenteral Nutrition in
Daily practice
Disfagia berat
Gangguan gastrointestinal berupa
obstruksi,ileus,short bowel syndromes
dan fistula,
Inflammatory bowel disease (IBD)
berat
Perdarahan saluran cerna berat
Pankreatitis sedang dan berat
Malnutrisi berat pada disfungsi
gastrointestinal
101
Enteritis radiasi
 Kontraindikasi

Pasien dapat mencerna dan menyerap cukup nutrien per

oral atau via NGT.
Tidak ada tujuan yang jelas untuk terapi parenteral
Memperpanjang kehidupan pada pasien dengan kondisi
terminal.
Monitoring selama Nutrisi Parenteral
Na, K, Creatinine, Darah perifer lengkap,gula darah,
balans cairan setiap hari
BB, albumin 2 kali seminggu
Mendeteksi adanya refeeding syndrome

103
Bagaimana mendesign Nutrisi Parenteral?

Determine Total Fluid Volume

Determine Protein requirements

Determine Non-N Caloric needs Decide how much fat &

carbohydrate to give

Determine Electrolyte and Trace

element requirements

Determine need for additives

104
4NaCl 0,45 % 4Dextrose 5 %
4Artinya D5% mengandung 50 gram
Dextrose/ 1 L 25 gram/kolf
425 gram Dextr x 3.4 kkal = 85
kkal/botol
Beberapa hal yang harus diperhatikan
dalam nutrisi parenteral
Jumlah cairan dan osmolaritas cairan
Pada akses perifer osmolaritas sebaiknya kurang
dari 900 mOsm/kg
Selama pemberian nutrisi parenteral glukosa,
balance elektrolit dan cairan, fungsi ginjal dan hati
serta kadar kolesterol dan trigliserida harus
diperhatikan.

106
 Sistim pemberian

Sistim pemberian bisa :

multiple botol infus

three in one/All in one

Sistim 3 in one lebih murah dan mudah

karena tidak perlu membeli beberapa
botol infus dan juga tidak perlu ganti-
ganti botol infus.

107
Dosis Terapi Parenteral Nutrisi pada Orang Dewasa
Variabel Dosis
Energi BEE (Basal Energy Expendeture dari Rumus
Harris Benedict) dalam kkal/hari X 1,0 1,2
ATAU 20-25 kkal/kg berat badan perhari (berat
badan kering atau berat badan ideal)

Dektrose Pemberian terapi parenteral awal 60-70% dari

total kalori yang non protein harus dalam
bentuk dekstrose
Lipid (Lemak) Pemberian terapi parenteral awal 30-40% dari
total kalori yang non protein harus dalam
bentuk lipid
Asam amino esensial dan non esensial (gr/kg
berat badan perhari)
Fungsi hepar dan ginjal normal 1,2 - 1,5
Kelainan hepar (kolestasis) 0,6 - 1,2
Ensefalopati 0,6
Gagal ginjal akut yang belum dilakukan
terapi pengganti ginjal 0,6 1,0
Gagal ginjal pada penderita yang dilakukan
terapi ginjal pengganti 1,2 1,5
109
 REFEEDING SYNDROME

Akibat asupan makanan yang cepat dan

berlebihan pada penderita malnutrisi
berat.
>> nutrisi parenteral & enteral pada
pasien malnutrisi dengan penurunan BB
> 10% dalam waktu 2 bl terakhir.
 Pasien Berisiko:

Anoreksia Nervosa
Malnutrisi Kronik: Ca, IBD, SBS, bowel
fistula, pasien usia lanjut.
Alkoholik Kronik
Kelaparan lama
Anak-anak gizi kurang
 Pencegahan & Terapi
Stabilkan hemodinamik (defisiensi cairan & elektrolit)
pasien terlebih dahulu sebelum memberikan nutrisi
enteral dan parenteral.
Asupan energi harus dimulai bertahap, mulai maksimum
50% dari kebutuhan, dimulai dengan 20 kkal/ jam pada
hari I ditingkatkan bertahap dalam 1 minggu sampai
tercapai target kebutuhan & pasien stabil.
Monitor keseimbangan cairan dan elektrolit. Mulai
dengan rendah cairan dan rendah Natrium.
 Monitor Komplikasi
Kontrol Metabolik:
Kadar gula darah

Keseimbangan cairan dan elektrolit

Fungsi ginjal dan hati

Trigliserida dan kolesterol

Monitor status gizi dan cairan:

BB, harian

Turgor di atas sternum

Keseimbangan nitrogen, mingguan

Protein plasma
BJ urin, rasio BUN/Creatinin
 Monitoring TPN
Parameter Frequency

Blood glucose Every 6 hours

Vital signs Every 8 hours
Blood electrolytes Daily
BUN, creatinine Daily
Blood calcium and phosphorus Daily
Magnesium, hepatic enzymes, anb blood bilirubin Every 2 days
Blood triglycerides, cholesterol, & albumin One time weekly
Urinary urea nitrogen for 24 hours One time weekly*
Estimated nutrient intake Daily
Monitoring of liquids ingested and eliminated Daily
Body weight Daily
 Kesimpulan

Kebutuhan gizi untuk pasien harus diperhatikan

Pilihan nutrisi baik enteral dan parenteral
tergantung klinis pasien
Internist seharusnya menjadi peran utama pada
tatalaksana nutrisi pasiennya dan juga pasien
dengan gangguan akibat komplikasi penyakit
dalam.

115
 Perbandingan Keuntungan dan Kerugian
Terapi Nutrisi Enteral dan Parenteral
Terapi Nutrisi Keuntungan Kerugian
Enteral Fisiologis Membutuhkan waktu untuk
Menjaga kesediaan fungsi imun mencapai kebutuhan nutrisi
tubuh total
Menjaga pertahanan usus Tergantung fungsi saluran
Tidak mahal cerna
Meningkatkan aliran splanchnic Kontraindikasi mutlak pada
yang melindungi dari cedera obstruksi intestinal
iskemik atau reperfusi Ketidakstabilan hemodinamik;
output tinggi pada fistula
enterokutaneus, diare berat
Parenteral Apabila nutrisi enteral Berhubungan dengan atrofi
merupakan kontra indikasi, jaringan limfoid saluran cerna
nutrisi parenteral merupakan Morbiditas septik yang
pilihan utama meningkat
Dapat memenuhi kebutuhan Dapat menjadi media
nutrisi bila asupan enteral tidak tumbuhnya bakteri
adekuat Translokasi mikroorganisme
Sedikit kontraindikasi pada sirkulasi portal
 PENENTUAN FORMULA NUTRISI PARENTERAL
Kriteria
Tentukan kebutuhan energi total
Kalikan kkal dengan distribusi zat gizi yang
diinginkan.
Untuk menentukan total gram dalam larutan akhir,
bagi kkal/gram
Tentukan volume larutan Dx, AA, dan lipid yang
tersedia untuk mencapai gram nutrien yang
dibutuhkan.
Gram yang dibutuhkan : % larutan yang tersedia =
volume larutan yang dibutuhkan.
Tambahkan total volume makronutrien dan
evaluasi berdasarkan kebutuhan cairan. Jika
diperlukan, total volume dapat ditingkatkan
dengan air steril.
Contoh
1,600 kkal
1,600 x 55% KH = 880 kkal
1,600 x 20% P = 320 kkal
1,600 x 25% L = 400 kkal
880 : 3.4 = 259 gram dextrose
320 : 4.0 = 80 gram AA
400 : 2.0 = 200 ml lipid 20%
Triofusin 1000 1000 kkal/L 1 L (880 ml)
Kalbamin,10% AA 80 : 0,1 = 800 ml
Ivelip 20%: 400 kkal lipid: 2 kkal/ml = 200 ml
880 + 800 + 200 = 1860 ml.
KASUS
 Kasus

Pasien dengan ileus paralitik

BB 50 kg, tinggi 153 cm

Bagaimana tata laksana nutrisinya?

 Langkah Langkah Perhitungan kalori*
1. Tentukan rute Diagnosis
If gut works, use it

2. Hitung kebutuhan kalori / hari

Rule of Thumb : 25-30 kkal/kgBB/hari

3. Komposisi nutrisi :
Hitung kebutuhan protein dulu : 1-2 gr/kgBB/hari
Sisanya dibagi KH dan lipid

4. Recheck jumlah volume yang masuk

30-40 ml/kgBB/hari
*syarat & ketentuan berlaku
 NUTRITION ASSESSMENT
If the gut works
use it YES NO

ENTERAL PARENTERAL
FEEDING FEEDING
Short term Long term
GI function

Normal Compromised
900 mOsm/L
Peripheral PN Central PN

Standard nutrient Specialize formula

YES
? GI function return

NO
Adequate progress Inadequate PN Adequate progress
to oral feeding supplementation to more complex
diet &
Progress to total enteral feeding
oral feeding
ASPEN 2002
tolerated
Berapa kebutuhan Kalori pasien saya ??

RULE OF THUMB :
25 30 kkal/kgBB/hari

Kebutuhan kalori ???

25-30 kkal x 50 kg = 1250-1500

kkal/hari
 Kasus

Pasien dengan ileus paralitik

BB 50 kg, tinggi 153 cm

Bagaimana tata laksana nutrisinya? gut

cant work !!!
 Pada kasus ini
1. Rute : Total Parenteral
2. Kebutuhan kalori : Rule of thumb
= 50 kg X 25 kkal = 1250 kkal / hari

3. Kebutuhan protein : 1-2 gr/kgBB/hari

= 50 kg X 1 gram = 50 gram protein/hari
= 200 kkal protein/hari

Sisanya : 1250-200 = 1050 kkal

70% KH 735 kkal KH/hari
30 % Lipid 315 kkal lipid/hari
 Produk yang mana ?
Produk Nutrisi Kalbe

ENTERAL

PARENTERAL

Karbohidrat Protein Lemak

MULTICHAMBER BAG
 Sumber Kalori

KH (glukosa, sorbitol, fruktosa, dll) 3.4 kkal/gram

Protein 4 kkal/gram
Lipid 9 kkal/gram

CONTOH :
1 botol Kalbamin, berapa kkal?
Kalbamin : asam amino 10 % ( 1 botol = 500 ml )
Artinya Kalbamin mengandung 100 gram as.amino/ 1
liter 50 gram asam amino/botol

50 gram as.amino x 4 kkal = 200 kkal/botol

 PRODUK
NUTRISI
PARENTERAL
 OSMOLARITAS TOTAL

(V1 x N1) + (V2 x N2)

V = Volume
N = Osmolaritas
V1 + V2
Contoh:
1 bag Clinimix N9G15E + 1 bag 100 mL Ivelip

Clinimix N9G15E Volume 1000 mL, osmolaritas 845 mOsm/L

Ivelip 100mL Volume 100 mL, osmolaritas 270 mOsm/L

Osmolaritas total:
[(1000x845)+(100x270)] /(1000+100)

=(845.000+27.000) /1100 = 792 mOsm/L

 Contoh lain :
1 botol Triofusin 1000 + 1 bag FIMA NS

Volume (ml) Osmolaritas

(mOsm/L)
Triofusin 1000 500 1400

FIMA NS 500 308

OSMOLARITAS (500 x 1400) + (500 x 308)

GABUNGAN 854
(500+500)
 Pada kasus ini
1. Rute : Total Parenteral (gut cant work)
2. Kebutuhan kalori : Rule of thumb
= 50 kg X 25 kkal = 1250 kkal / hari

3. Kebutuhan protein : 1-2 gr/kgBB/hari

= 50 kg X 1 gram = 50 gram protein/hari
= 200 kkal protein/hari

Sisanya : 1250-200 = 1050 kkal

70% KH 735 kkal KH/hari
30 % Lipid 315 kkal lipid/hari
Pasien tadi : Produk yang mana ?

Protein 200 kkal/hari Kalbamin 1 botol

(kalori = 200 kkal)
KH 735 kkal/ hari Triofusin 500,
Triofusin 1000 + RL
(kalori = 250 + 500 kkal)
Lipid 315 kkal/hari Ivelip 20% 100 ml
(kalori = 200 kkal)

4. Recheck jumlah volume yang masuk : 2100

cc
tidak overload
 Dosis Clinimix :1-2 gr as amino/kgBB/hr
Dosis Ivelip : 1-3 gram/kgBB/hari
Pemberian : 0.5 mL/menit
TRIOFUSIN :50 ml/kg BB/hari, kecepatan : 4
ml/kgBB/jam
Kalbamin : 1 gr/kgBB/hari, kecepatan : 0.1
ml/kgBB/jam
Renxamin : 0,4-0,6 gram/kgBB/hari,
Aminofusin Hepar : Kecepatan : 40-60 ml/jam
 Soal : ileus paralitik
Dg. T, 53 thn, dengan diagnosis ileus paralitik.
Pada pemeriksaan didapatkan pasien GCS 15,
TV : TD 130/70, Nadi 72 x/i, RR 22x/i, S: 36.3
C. Abdomen peristaltik kesan tidak ada,
ditemukan nyeri tekan abdomen. Pasien
terpasang nasogastric tube dengan residu 580
ml.
 Data antropometri
TB : 144 cm
BB : 40 kg

Kebutuhan cairan
30 cc/kgbb/hari
30 cc/hari x 40 kg = 1200 cc
1200 cc + cairan residu NGT (580 cc)
1780 cc = 1800 cc/hari
 Perhitungan kalori
Rule of thumb : 25 -30 kkal/hari
40 kg x 30 kkal/hr = 1200 kkal

Kebutuhan protein
Kebutuhan protein 1.5 kgbb/hari
1.5 x 40 kg = 60 gr/hari
Persentase protein
I gr protein = 4 kkal
60 x 4 kkal /1200 x 100% = 20%
 Perhitungan KH
Kebutuhan KH
60% total kalori 60% x 1200 kkal/hari = 720
kkal/hari
1 gr KH = 4 kkal
720 kkal/hr/4 kkal = 180 gr/hari
 Perhitungan lemak
KH 60%
Protein 20%
Persentase lemak ? 100%-60%-20% = 20%
20% x 1200 kkal = 240 kkal
1 gr lemak = 9 kkal
240 kkal/9 kkal = 27 gr
 Jalur pemberian nutrisi
1200 kkal, protein 60 gr, lemak 27 gr
Pilihan Kalbe:
ENTERAL ??
PARENTERAL (Clinimix + Clinoleic/Ivelip)
 Jalur pemberian
Pasien membutuhkan PN (utamanya)
1200 kkal, protein 60 gr, lemak 27 gr
Pilihan Kalbe
Clinimix N9GI5E/N9G20E 1000ml
komposisi : E 410/510 kkal, Prot (As amino
28 gr dan Nitrogen 4.6 gr )
Clinoleic 20% = 250 ml
Komposisi E 500 kkal, L 50 gr
Ivelip 20% = ml
 Metode NPC
Total kalori 1200 kkal, protein 60 gr, total
cairan 1800 cc
Lemak (20%) = 1800 x 20% = 360 kkal/hari
360 kkal/2 kkal.cc
180 cc/24 jam = 15 cc/jam = 15X20/60 = 5
tts/menit
Sisa cairan = 1800 cc- 180 cc = 1620 cc
 Protein
AA 60 gr/1620 cc x 100 = 4% larutan AA
Kalori dari protein
60 gr x 4 kkal = 240 kkal/hari
Kalori yg masih dibutuhkan =
1200 kkal (360 + 240) kkal = 600 kkal
 Karbohidrat
1 gr dextrose = 3.4 kkal
Dextrose: 600 kkal/ 3.4 kkal = 176 gr/hr
Konsentrasi 176/1620 cc x 100 = 10.8 %
dextrose
Multichamber (AA + Dextrose )
1620cc /24jam = 67.5 cc/jam
terima kasih