Nama : Fiva Aprilia Kadi, dr., Sp.A,(K),M.

Kes

RIWAYAT PENDIDIKAN :
S1 : FK. UNPAD Bulan Oktober Tahun 1995
Spesialis I : FK. UNPAD Bulan April Tahun 2008
Spesialis II : FK. UNPAD Bulan April Tahun 2017
S2 : FK. UNPAD Bulan April Tahun 2008

Posisi dan Jabatan : Staf Divisi Neonatologi

 NUTRISI
PADA BAYI BERAT LAHIR RENDAH

Fiva Aprilia Kadi, dr SpA(K).,M.Kes

Divisi Neonatologi
RS HASAN SADIKIN
Bandung
 EMPAT PRINSIP UMUM
PEMBERIAN NUTRISI NEONATUS
“Bill Hay’s Rules”

1 Suplai kebutuhan nutrisi dan metabolik tidak boleh terhenti oleh

kelahiran

2 Nutrisi intravena merupakan indikasi jika kebutuhan nutrisi dan

metabolik tidak dapat dipenuhi oleh nutrisi enteral

3 Jam _bukan hari_, adalah waktu yang panjang untuk bayi yang
tidak menerima nutrisi baik intravena ataupun enteral (oral)

Kebutuhan nutrisi dan metabolik neonatus sama atau lebih

4
besar dibandingkan dengan saat janin
 TUJUAN DUKUNGAN NUTRISI

Kecepatan penambahan berat pada janin tertinggi

pada minggu ke 26 sampai ke 36

Tujuan:
Pertumbuhan bayi prematur harus serupa dengan
pertumbuhan janin di dalam uterus dengan usia
kehamilan yang sama, yaitu sekitar 15g/kg/hari. (AAP)
4
 Target Nutrisi

Lahir sampai
7 hari Transition Penyediaan nutrien yang cukup untuk
mencegah defisiensi nutrien dan katabolisme

Pertumbuhan dan kecepatan retensi nutrien

Stabil– pulang sama dengan yang dicapai intrauterin
dari unit neonatal Stable
Growing
Asupan nutrien untuk mencapai tumbuh kejar

1 tahun setelah Post

pulang dari unit Discharge
neonatal

Richard Harding, Alan D. Bocking. Fetal Growth and Development. P149 , 2012
FETAL WEIGHT GAIN VS PRETERM BABY

Ehrenkranz. Pediatrics 1999; 104:280

 Bagaimana nutrisi diberikan pada neonatus

Bagaimana cara pemberiannya?

Frekuensi pemberian?

Jumlah setiap kali pemberian?

Kecepatan peningkatan ?
Nutrition support in adults Oral nutrition support, enteral tube feeding and parenteral nutrition
National Collaborating Centre for Acute Care at The Royal College of Surgeons of England, 2012 35-43 Lincoln’s Inn Fields, London, WC2A 3PE
7
Cara Pemberian NUTRISI

- Enteral
- Parenteral
NUTRISI ENTERAL PADA NEONATUS

Apa yang
diberikan?

Bagaimana Kapan
diberikan? diberikan?
KAPASITAS LAMBUNG BAYI
NUTRISI ENTERAL PADA NEONATUS

Apa yang
diberikan?
 APA YANG HARUS DIBERIKAN

Pilihan susu untuk pemberian asupan awal

Colostrum atau Air Susu Ibu

Isotonik
Beban kerja ginjal rendah
Keuntungan imunologis
Keuntungan psikososial

12
AAP 2012: Breastfeeding & The use of
Human Milk
The potent benefits of human milk are such that all preterm
infants should receive human milk.
Mother’s own milk, fresh or frozen should be primary diet, & it
should be fortified for the infant BW < 1500 gr.
If mother’s own milk is unavailable despite significant lactation
support, pasteurized donor milk should be use.
 Jenis Nutrisi Enteral

Rekomendasi WHO, UNICEF, AAP 2012

1. Air Susu Ibu (ASI)
2. ASI donor
3. Susu Formula
 Manfaat ASI

Untuk Bayi
❖Makanan spesifik
❖Makanan yang komplit
❖Suhu selalu tepat
❖Mudah dicerna dan diserap
❖Mencegah infeksi
❖Promosi kedekatan emosional
❖Tumbuh-kembang lebih baik
 Pada keadaan tertentu ASI
donor diperlukan

❖ ASI ibu belum banyak, bayi berisiko mengalami

hipoglikemia
❖ Ibu sakit berat sehingga dirawat di ICU
❖ Ibu meninggal setelah melahirkan
❖ Ibu menderita keganasan pada payudara yang sedang di
kemoterapi atau sudah di mastektomi ke 2 payudaranya
 Kandungan Nutrisi Enteral

❖ ASI/ASI donor (20 kkal/oz atau 67 kkal/100 mL)

❖Dapat ditambahkan human milk fortifier 1
sachet per 25 mL atau 50 mL
❖ Preterm formula (24 kkal/oz atau 81 kkal/100 mL)
❖ Standard enriched formula / Post discharge formula (PDF) (22 kkal/oz
atau 74 kkal/100 mL)
❖ Standard formula (20 kkal/oz atau 67 kkal/100 mL)
❖ Nutrient dense formula (30 kkal/oz atau 100 kkal/100 mL)
 ASI Human Milk Fortifier

20 Kalori/30 mL 24 Kalori/30 m
0,67 Kalori/mL 0,80 Kalori/mL
L
Untuk Bayi Cukup Bulan Untuk Bayi Prematur < 2000 gram
NUTRISI ENTERAL PADA NEONATUS

Kapan
diberikan?
 Kapan Memberikan Asupan ?

Sedini Mungkin

Pemberian Asupan Dini

I Intoleransi terhadap pemberian asupan
Asupan enteral penuh dicapai lebih dini
Hari nutrisi parenteral
Kolestasis
Jumlah hari rawat di rumah sakit
Tidak ada peningkatan insiden EKN (NEC)
Kapan memulai enteral / oral feeding?

Tanda vital stabil Tidak ada syok Tidak perdarahan

Tidak ada Lebih baik :

obstruksi saluran Bising usus +,
cerna BAB+, perut supel

D.H. Adamkin, Nutritional Strategies for the very Low Birthweight Infant
 THE FIRST GOLDEN HOUR

• Suhu aksila 36,5ºC – 37,5ºC

• Gula darah 50 mg/dl – 110 mg/dl
• Glukosa dan asam amino sudah diberikan
paling lambat usia 1 jam

Val Castrodale, MSN, RN, NNP-BC; Shannon Rinehart, RNC-NIC, BSN. The Golden Hour, improving the stabilization of the very low birth-
weight infant. The natinal association of neonatal nurses. 2014.F9-14
 Kontra Indikasi mutlak
Pemberian nutrisi enteral

Obstruksi saluran cerna

Sourabh Dutta *, Balpreet Singh, Lorraine Chessell

Guidelines for Feeding Very Low BirthWeight Infants : Nutrients,2015
 Kontraindikasi relatif
Pemberian nutrisi enteral

Asfiksia berat Ekstubasi Asidosis metabolik

Distres pernapasan Pre operatif (8 jam) dan
post operatif
Sepsis
Infeksi berat (curiga
Hipotensi ileus paralitik)
Ventilasi mekanik EKN, distensi abdomen,
Pemasangan akses cairan aspirat lambung
umbilikal kehijauan
D.H. Adamkin, Nutritional Strategies for
Sourabh Dutta *, Balpreet Singh, Lorraine
the very Low Birthweight Infant 2012
Chessell
Guidelines for Feeding Very Low BirthWeight
Infants : Nutrients,2015
NUTRISI ENTERAL PADA NEONATUS

Bagaimana
diberikan?
 CARA PEMBERIAN ASUPAN
Tergantung usia kehamilan dan kondisi klinis

Pemberian asupan oral: ASI langsung

• Usia 33 minggu kehamilan atau lebih
• Tidak ada gawat napas (Frek < 60 X menit)

Pemberian asupan melalui selang

oro/nasogastrik (eneteral)
• Kurang dari 33 minggu kehamilan
• Gangguan neurologis
(pengisapan/penelanan abnormal)
• Gawat napas
• Memakai ventilator
27
 Typical Feeding Skill Progression

Gestational Age (Weeks)

24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38
Pacifier Sucking (non-nutritive suck)

Gag Reflex
Rooting Reflex Early Intermediate Mature

Coordinate Suck,
Nutritive Suck Swallow, Breathe

TPN for 1-2 weeks as enteral Gradually start breast/ Infant nippling
feeds advance via tube bottle per infant cues all feeds
Faktor Keterampilan Penting dalam Penentuan
Proses Nutrisi Enteral

Nutrisi
Enteral

Pengosongan Sucking
Lambung Reflex

Menelan-
Motilitas GIT
bernafas

Richard Harding, Alan D. Bocking. Fetal Growth and Development. P149 , 2012
 Perkembangan Feeding Skill
& Pilihan pemberian nutrisi awal

Usia Feeding Skill Metode pemberian

Gestasi makan

< 28 minggu Usaha menghisap belum baik IVFD

Motilitas usus belum baik

28-31 Menghisap-menelan berkembang OGT/NGT kadang

minggu Belum ada koordinasi menghisap/menelan- dengan sendok
bernapas

32-34 Pola menghisap mulai matang Minum dengan

minggu Mulai ada koordinasi menelan-bernapas sendok/cangkir

> 34 minggu Pola menghisap sudah matang ASI

Koordinasi menelan-benapas makin baik

Omari TI, Rudolf CD. Fetal & Neonatal Physiology, 1998

 Prosedur Pemberian Asupan

Berikan Tingkatkan Pantau Pemantauan

asupan bertahap
toleransi antropometrik
trophic pemberian
feeding asupan asupan

31
 Pemberian “Trophic Feeding”

Disebut juga gut priming, minimal

enteral feeding /Non- nutritive feeding

Stimulasi perkembangan sistem GIT,

bukan untuk asupan nutrisi

Digunakan paralel dengan nutrisi

parenteral

32
 Mulai segera
ASI atau formula
setelah bayi stabil:
10 mL/kgBB/hari
1-3 hari

Meningkatkan Pemberian Asupan

Tingkatkan 5-20 mL/kgBB/hari,

Berikan asupan
jika toleransi minum baik &
setiap 3 atau 4 jam
bayi stabil

Waktu tercapainya asupan secara penuh

3-5 hari pada bayi > 2.000 g
10-14 hari pada bayi < 1.250 g
 JADWAL PEMBERIAN MINUM BAYI PREMATUR

Berat Badan (g) Jadwal Awal (ml/kg/hari) Peningkatan Volume Full

(mg/kg/hari) feeding

< 750 Tiap 2 jam < 10 x 1 minggu 15 150

750-1000 Tiap 2 jam 10 15-20 150
1001-1250 Tiap 2 jam 10 20 150
1251-1500 Tiap 3 jam 20 20 150
1501-1800 Tiap 3 jam 30 30 150
1801- <2500 Tiap 3 jam 40 40 165
intoleransi pemberian asupan

• Residu lambung: cairan empedu (hijau)

• Residu: > 2 mL/kgBB/kali
• Peningkatan akut lingkar perut (> 2 cm)
• Muntah
• Feses berdarah
• Dinding perut merah – membuncit
• Palpasi perut: tegang
• Tidak terdengar bising usus
…Intoleransi pemberian asupan

• Bayi terlihat sehat dan perut lemas:

- observasi singkat (2 - 6 jam)
- pemberian asupan ulang perlahan
• Jika tidak yakin:
- hentikan asupan 24 jam
- mulai kembali dengan volume lebih kecil
• Perut buncit-tegang/feses darah/residu hijau:
- hentikan asupan
- Rö abdomen untuk menyingkirkan EKN
Erythromycin as a Gastrointestinal Prokinetic
Agent
Doses : 12,5 mg/kg every 6 hours (oral)

Erythromycin has the potential to reduce

length of time to full enteral feeds and
minimize the needs for parenteral nutrition.
Marcia L.Buck.J Pediatric Pharmacotherapy.2010.April;16(4)
 > 34 minggu Metode pemberian nutrisi awal pada BBLR

Inisiasi ASI
32-34 minggu
Pantau :
1.Apakah posisi & perlekatan baik
2.Menghisap efektif (10-15 menit) Mulai minum
Yes dengan sendok
No 28-32 minggu

ASI Pantau :
1.Akseptabilitas tanpa muntah/batuk
2.Toleransi jumlah nutrisi Nutrisi dg
Yes Pipa OG/NG
No
Makan dng sendok
Pantau :
< 28
1.Muntah/distensi Abdomen minggu
2. Apakah aspirat > 25%
volume nutrisi

No
Yes
Nutrisi via PNG Cairan IV
MJ Sankar, Agarwal R, Mishra S, Deorari A, Paul V. AIIM-NICU Protocol, 2008.
 Langka-langkah peralihan NP-NE-Oral
Bayi dg IVFD

Bila hemodinamik stabil

Inisiasi trophic feeding (OGT)

Pantau toleransi

Bila diterima baik Stop minum dg sendok bila

ibu sudah yakin ASI
Tingkatkan volume minum
Turunkan IVFD secara bertahap Bila ASI
Bayi dg OGT efektif

Usia gestasi 30-32 mg Berikan ASI sebelum

minum dgn sendok
Coba minum dg sendok 1-2 x/hari Pantau perlekatan &
ASI + Non nutritive sucking menghisap
Bila diterima baik

Minum dng sendok Bayi minum dg

sendok

MJ Sankar, Agarwal R, Mishra S, Deorari A, Paul V. AIIM-NICU Protocol, 2008.

NUTRISI PARENTERAL
 Nutrisi parenteral total
(NPT)
Dukungan nutrisi pada neonatus yang tidak
mendapat nutrisi enteral adekuat

Diberikan melalui jalur intravena perifer

atau sentral

Infus intravena mengandung semua nutrien

 penting untuk kebutuhan energi basal,
metabolisme dan pertumbuhan
Patel P, Bhatia J, editors. Total parenteral nutrition for the very low birth weight infant. Seminars in Fetal and Neonatal Medicine; 2016: Elsevier.
41 of Perinatal Medicine. 2016.
Helen Mactier SB, Jennifer Birch. The Provision of Parenteral Nutrition Within Neonatal Services - a framework for practices. London: British Association
NUTRISI PARENTERAL (INTRAVENA)

Sedapat mungkin

42
 Pedoman kebutuhan cairan untuk
7 hari pertama

Usia ( hari ) 1 2 3 4 5+

mL/kg/hari 60 80 100 120 140+

43
YANG HARUS DIPERHATIKAN NP

INDIKASI CARA
PEMBERIAN

MONITORING Manajemen
Infeksi

44
INDIKASI TPN
 CARA PEMBERIAN

PARENTERAL

SENTRAL PERIFER

PICC UMBILIKAL
 When Central & Pheripheral?
SENTRAL PERIFER
INDIKASI TOTAL PN PARTIAL PN
KANDUNGAN & DEXTROSE > 12,5 < 12,5
KOMPLIKASI CALCIUM - +
DURASI (mgg) >2 <2
OSMOLALITAS (m.osm) > 900 600 - 800
RESTRIKSI - +
 PICC
(Percutaneous Intravena Central Catheter)
Pengawasan menjaga kesterilan jalur sentral baik sebelum
maupun setelah insersi.

Posisi jalur vena central  Dikonfirmasi rontgent

sebelum digunakan.

Posisi yang dianjurkan dilihat dari ujung kateter vena

sentral, inferior vena cava atau di superios vena cava

Osmolaritas yang dianjurkan  900 – 1000 mOsm/L

Osmolaritas lebih dari 1000 mOsm/L  Peningkatan

komplikasi akibat TPN : tromboflebitis dan infiltrasi
Helen Mactier SB, Jennifer Birch. The Provision of Parenteral Nutrition Within Neonatal Services - a framework for practices. London: British Association of
Perinatal Medicine. 2016.
Cies JJ, Moore WS. Neonatal and pediatric peripheral parenteral nutrition: what is a safe osmolarity? Nutrition in Clinical Practice. 2014;29(1):118-24.
Dugan S, Le J, Jew RK. Maximum tolerated osmolarity for peripheral administration of parenteral nutrition in pediatric patients. Journal of Parenteral and
Enteral Nutrition. 2013:0148607113495569.
 KOMPONEN TPN
• Mulai GIR 4-6 mg/kg/d atau D10-D12%
karbohidrat • Naikkan 1-3 mg/kg/d, maks 12-15 mg/kg/d
• kalori 3.4 kka/gr

• mulai 2-3 g/kg/d, naikkan 0.5g/kg/d

protein • maks 3-4 g/kg/d
• Kalori 4 kkal/g

• mulai 0,25 - 0,5 g/kg/d

lipid • kalori 10 kkal/g
• jangan melebihi 45% dari TPN
 Rekomendasi Asupan Elektrolit Parenteral

Elektrolit Bayi Prematur BayiCukup Bulan

(mmol/kg/hari)
Na 2,0-3,0 2,0-3,0
K 1,0-2,0 1,0-2,0
Ca 0,6-0,8 0,5-0,6
P 1,0-1,2 1,2-1,3
Mg 0,3-0,4 0,4-0,5
CSPEN guidelines for nutrition support in neonates
 Rekomendasi Asupan Vitamin Parenteral

Vitamin Neonatus
Dosis/kg/hari
Larut Air
Vitamin C ( mg) 15-25
Vitamin B-1 (mg) 0,35-0,5
Vitamin B-2 (mg) 0,15-0,2
Niacin (mg) 4,0-6,8
Vitamin B-6 (mg) 0,15-0,2
Vitamin B-12 (µg) 0,3
Panthotenic acid (mg) 1,0-2,0
Biotin (µg) 5,0-8,0
Larut Lemak
Vitamin A (µg)† 150-300
Vitamin D (µg)† 0,8
Vitamin K (µg) 10,00
Vitamin E (mg)† 2,8-3,5
CSPEN guidelines for nutrition support in neonates
Rekomendasi Asupan Trace Element Parenteral

Trace Elemet Bayi Prematur Bayi Term

(µg/kg/hari) (µg/kg/hari)
Zinc 400-450 250 < 3 m
100> 3 m
Copper 20 20
Selenium 2,0-3,0 2,3-3,0
Chromium 0 0
Manganese 1,0 1,0
Molybdenum 1,0 0,25
Iodine 1,0 1,0
Besi 200 50-100
CSPEN guidelines for nutrition support in neonates
Complications of Parenteral Nutrition
• Infectious Complications
– Steril
– Hand wash
• Catheter-related Complications
– Nursing
• Biochemical Imbalances
– Compatible/non compatible
MONITORING METABOLIK
volume and substrate amounts as indicated by the feeding volume. Use the lower end of
the feeding volume range specified for your calculations. The suggested amounts of the
CHO/protein/fat should be compatible except if the patient is significantly fluid
restricted. The calcium and phosphorus must also be decreased for solubility reasons.
Specify an IV+po order to keep total fluid intake at the prescribed amount.
TPN GUIDING WEANING
Table 5. TPN Weaning Guidelines:
Feed PN Substrate IV+po Total TPN Ca/P MBM/formula
1
Volume (CHO/prot/fat) Volume Volume (mEq/ concentration
(cc/kg) (cc/kg) (cc/kg)2,3 mmol)5 (kcal/oz)
0-49 12/3.5/3 100-140 100-140 3/1.5 20
50-74 10/2.5/2 120-140 70-90 2.45/1.2 20
75-99 8/2/1.5 130-140 55-654 1.75/0.85 20
100-120 8/2/1 130-150 554 1.75/0.85 22
120-150 None NA None N/A 22-24
150-160 None NA None N/A 24

• - Jika
1. mgtoleransi
CHO/kg/min, minum fat/kg >50 ml/kg/d  tapered off.
baikgdengan
g prot/kg,
• - Tabel
2. TotaldiTPNatas ;
volume= (IV+po goal)-(lower end of indicated feed volume range)
– 100 kcal/kg/day and
3.– Total TPN
>2 grams volume includes lipids
protein/kg/day.
4. Keep the minimum dextrose/amino acid volume at 50 cc/kg for ordering purposes
5. Amount per kg as ordered on the TPN form
Monitoring Pertumbuhan
Fenton TR:
A new fetal-infant
growth chart for
preterm infants
developed through
a meta-analysis of
published reference
studies.
BMC Pediatrics
2003,3:13

57
Kenaikan Berat Badan ,Panjang Badan
& Lingkar Kepala Bayi Baru Lahir

0-3 bulan usia koreksi : 20 g/hari

3-6 bulan usia koreksi : 15 g/hari
6-9 bulan usia koreksi : 10 g/hari
9-12 bulan usia koreksi : 6 g/hari

Panjang badan : 1 cm/bulan

Lingkar kepala : 0,5 cm/minggu

 > 28-32 Minggu atau BBL > 32 - < 37 Minggu BBL
<28 Minggu BBL <1000 gr
Usia 1000-1500 gr atau Risiko 1500-2200 gr atau Risiko
atau Risiko Tinggi*
Sedang** Rendah***

SEGERA STABILISASI STABILISASI

SETELAH LAHIR
STABILISASI

ALUR
NUTRISI HARI 0
(0-24 jam) PARENTERAL# Nutrisi enteral Nutrisi enteral dimulai
sedini mungkin 30-50
dimulai hari pertama
NEONATUS SETELAH LAHIR
(24 jam)
ml/kg/hari
setiap 2-3 jam (8-12x
• Trophic feeding Berikan 10-20 pemberian)
mulai setelah 24 ml/kg/hari, dibagi 8
Divisi jam (hari 1) kali pemberian
Neonatologi • Trophic feeding <10
ml/kg/hari dibagi
HARI 1 6-12 kali volume Target Full Feed dicapai
(24-28 jam) kecil minimal 0,5 dalam 2x24 jam
RS HASAN ml
Dinaikkan 10-20 ml/kg
setiap 12 jam, dibagi dalam
SADIKIN • Trophic feeding 8-12 kali pemberian
baiknya berupa ASI
Segar/ASI Donor*
Bandung Dinaikkan bertahap sampai
BBL >2200 gr
tanpa masalah lain
HARI Dinaikkan 10-15 ml/kg mencapai target 150-180
SELANJUTNYA setiap 12 jam, dibagi dalam ml/kg/hari.
Rawat Gabung
2016 8-12 kali pemberian
ASI ad libitum
Target Full feed dicapai
paling lama dalam 2
Dinaikkan bertahap sampai minggu
mencapai target 150-180
TARGET
ml/kg/har
Target Full feed dicapai
paling lama dalam 2
minggu
 SIMPULAN
❖ Pemberian nutrisi enteral pada neonatus memerlukan pertimbangan
yang kompleks dalam teknis pemberiannya dengan
mempertimbangkan aspek klinis dan fisiologis neonatus terutama
pada bayi risiko tinggi

❖ Walaupun bayi dalam pemberian nutrisi parenteral, pemberian nutrisi

enteral sedini mungkin bermanfaat untuk mempercepat tercapainya
nutrisi oral penuh

❖ Tujuan pemberian nutrisi secara keseluruhan tetap untuk optimalisasi

pertumbuhan dan perkembangan jangka panjang terutama pada
neonatus risiko tinggi , dan menurukan morbiditas serta mortalitas
pada neonatus

❖ Skema dan diagram alur nutrisi enteral/parenteral di setiap fasilitas

kesehatan dapat berbeda disesuaikan dengan kondisi infrastruktur
dan kemampulaksanaannya
TERIMA KASIH