CURICULUM VITAE

 
Nama : dr Neti Nurani M.Kes., SpAK

Posisi/ Jabatan : Staf Departemen Ilmu Kesehatan Anak

RSUP DR Sardjito FK UGM YOGYAKARTA

Pendidikan dan Training:

1. 1999 : Lulus pendidikan dokter Universitas Gadjah Mada, Yogyakarta
2. 2003 : Lulus S2, Universitas Gadjah Mada, Yogyakarta
3. 2006 : Lulus Pendidikan Dokter Spesialis Anak, Universitas Gadjah Mada Yogyakarta
4. 2007 : Fellowship di Gastrohepatonutrition and Metabolic Disease Division Emma
Children Hospital AMC Amsterdam, Netherland.
5. 2010 : Fellowship di Divisi Nutrisi dan Penyakit Metabolik RSCM,Universitas Indonesia,
Jakarta
6. 2011 : Lulus Konsultan di bidang Nutrisi dan Penyakit Metabolik Anak

 
 “Deteksi Dini Masalah Gizi dan
Penggunaan Pangan Olahan Untuk
Indikasi Medis Khusus”
Neti Nurani
Divisi Nutrisi dan Penyakit Metabolik Departemen Ilmu Kesehatan
Anak RSUP DR Sardjito/Fakultas Kedokteran, Kesehatan
Masyarakat, dan Keperawatan Universitas Gadjah Mada Yogyakarta
 REPUBLIK
INDONESIA
PERMASALAHAN GIZI
Setiap Negara Di Dunia Mengalami
Permasalahan Gizi Indonesia merupakan salah satu negara
dengan triple ganda permasalahan gizi.

Status Gizi Balita, 2013-2018

37,2
30,8

12,1 10,2 11,9

8,0

Stunting Wasting Overweight

single burden double burden triple burden
2013 2018

22,2% balita di dunia

Obesitas Penduduk Usia 18+ tahun
(150,8 juta)
7,5% 5,6%
(50,5 juta) (38,3 juta) 2013 2018

Stunting Wasting Overweight 14,8% 21,8

%
Sumber: Global Nutrition Report, 2018 Sumber: Riskesdas, 2013 dan 2018
3
PERMASALAHAN GIZI

TARGET RPJMN 2020-2024

Growth faltering terjadi paling banyak dari usia 3 hingga 18-24 bulan.
Anak-anak dari negara berpenghasilan menengah ke bawah lahir dengan BB & PB
di bawah kurva WHO.
Victora CG. Worldwide timing of growth faltering: Pediatrics.
2010;125:e473-80.
DEFINISI FALTERING GROWTH
• Suatu tanda ketidakcukupan nutrisi untuk
menyokong pertumbuhan optimal
• Ketidakcukupan penambahan berat badan (BB)
atau penambahan pertumbuhan sesuai usia dan
jenis kelamin
• “cease to thrive”, “weight faltering”, “failure to
thrive”
 ETIOLOGI
• Organik • Non-organic
• Malabsorpsi/ kehilangan • Asupan inadekuat
berlebih
• Pertimbangan psikososial
• Hipermetabolisme
• Anomali structural
• Kondisi neurologis
 ETIOLOGI FALTERING GROWTH
Asupan kalori rendah Absorpsi kalori rendah Penggunaan kalori tinggi

BAYI ATAU BATITA

Masalah laktasi
Feeding tidak adekuat
GER
Pengasuh depresi
Tidak tersedia makanan
Celah bibir, palatum
Alergi makanan Penyakit tiroid
Malabsorpsi Infeksi kronis atau
Stenosis pilorus immunodeficiency
Atresia gastrointestinal atau Penyakit paru kronis
malformasi Penyakit jantung bawaan atau
Inborn errors of metabolism gagal jantung
Keganasan

ANAK ATAU REMAJA Alergi makanan Penyakit tiroid

Gangguan mood Celiac disease Infeksi kronis atau
Gangguan makan Malabsorpsi immunodeficiency
GER Inflammatory bowel disease Penyakit paru kronis
Irritable bowel syndrome Inborn errors of metabolism Penyakit jantung bawaan atau
gagal jantung
Keganasan

Homan GJ. Failure to thrive: A practical guide. Am Fam Physician. 2016;94:295-9

Cole SZ, Lanham JS. Failure to thrive: An update. Am Fam Physician. 2011;83:829-34
Bagaimana mendeteksi faltering growth?

• Anamnesis
• Pemeriksaan fisik  Identifikasi red flag
• Pemeriksaan Antropometri  (evaluasi kenaikan BB)
 1. ANAMNESIS
• Riwayat makan • Riwayat medis keluarga
• Pola makan keluarga - Nutrisi keluarga, TB orang tua
• Lingkungan - Usia pubertas orang tua
• Penyiapan makanan • Riwayat sosial
• Riwayat medis pasien • Pengasuh utama
• Kondisi medis • Interaksi orang tua – anak
• Prematuritas, Riwayat • Lingkungan
kehamilan dan kelahiran
 2. PEMERIKSAAN FISIK DAN
ANTROPOMETRI
Lakukan asesment status
pertumbuhan dan status nutrisi
dengan benar Pengukuran
antropometri BB, PB, LK
kemudian di plotkan pada
kurva pertumbuhan yang
sesuai.
 Identifikasi tren status pertumbuhan

ukk nutrisi & penyakit metabolik 14

Fenomena yang sering
dihadapi
Plotting ke dalam kurva
dan Interpretasi dengan tepat

Permenkes no 2
Tahun 2020
PLOT DI SIMPLIFIED FIELD TABLE
 KRITERIA FALTERING GROWTH
Kriteria gagal tumbuh (level of evidence III, grade of
recommendation C)
P
Usia 0-2 tahun: Kenaikan berat badan <P5 grafik WHO weight
velocity

Usia 2-5 tahun : Garis yang menghubungkan dua titik berat badan
memotong 2 garis persentil mayor (P75,P50, P25, P10, P5 dan P3)
grafik CDC-NCHS 2000 berat badan menurut usia (weight for age)
PNPK Weight Faltering UKK Nutrisi dan Penyakit Metabolik. 2020
Menurut WHO risiko gagal tumbuh bila kenaikan BB
dibawah Persentil-5 (P-5) untuk usia 0-2 tahun

ukk nutrisi & penyakit metabolik 20

Lihat tabel
WHO
weight velocity

Contoh : Kenaikan BB 3 bulan terakhir: 6300-6100 =

200 gram  di bawah persentil 5
WEIGHT FALTERING USIA 2-5 TAHUN

Crossing 2 percentil mayor

 3. Identifikasi Red flag
(tanda dan gejala penyakit)

• Penyakit jantung bawaan (bising jantung, menetek terputus-putus)

• Keterlambatan perkembangan
• Gambaran dismorfik wajah (contoh: sindrom down)
• Gagal tumbuh meskipun intake kalori adekuat
• Organomegali atau limfadenopati
• Infeksi berulang pada system pernapasan, mukokutaneus atau saluran kencing
• Muntah, diare atau dehidrasi berulang
 Upaya Menurunkan Prevalensi Stunting
di Indonesia
Pencegahan
● ASI dan MPASI yang bergizi lengkap, cukup
dan seimbang (protein hewani dengan PER
10-15%)
● Deteksi dini dan tatalaksana segera weight
faltering di posyandu dan puskesmas
● Meresepkan dan memantau PKMK jika
diperlukan (kompetensi dokter spesialis anak
di RSUD)
Tatalaksana (dokter spesialis anak di RSUD)
● Deteksi dini dan tatalaksana segera
perawakan pendek
● Diagnosis banding penyebab perawakan
pendek
● Windows of opportunity sebelum usia 2
tahun
 Upaya-Upaya Pencegahan dan Tatalaksana
Faltering Growth
 Penerapan Asuhan Nutrisi Pediatrik (ANP) pada semua kasus
 Identifikasi adakah tanda penyakit (Red Flag) yang mendasari
 Tatalaksana yang tepat sesuai diagnosis penyakit
 Tatalaksana komprehensif (multidisiplin dokter, ahli gizi,
rehabilitasi medis dll)
 Rujukan berjenjang sesuai kompetensi
 ALUR RUJUKAN
P
• Status gizi: BB/U, PB/U atau TB/U, BB/PB atau BB/TB dan atau IMT/U
O • Weight increment (0-24 bulan) dan Length/Height Increment (0-24 bulan)
S • Trend IMT/U
Y
A
IMT/U PB/U atau TB/U
N BB/U
BB/PB atau BB/TB
D
U < -2 SD atau < -3 > +1 SD atau pada usia < -2 SD > +3 SD
Kenaikan BB kurang SD > 7-8 bulan tren IMT/U
dari standard weight meningkat dibanding
increment (0-24 bulan) sebelumnya

RUJUK
PUSKESMAS
Tatalaksana
Bila tidak ada RUJUK
Adakah red flag atau komorbiditas sesuai etiologi,
kenaikan BB atau Dokter Spesialis
lainnya? Asuhan Nutrisi
perbaikan klinis Anak
Adakah faktor risiko atau penyulit lainnya? Pediatrik
 PERAN KADER POSYANDU
● Mengukur & menimbang pasien

● Mencatat, memplot hasil pengukuran ke dalam kurva

pertumbuhan serta menganalisis hasil yang diperoleh.

● Melaporkan/merujuk ke bidan dan petugas gizi lapangan (PGL)

Kesalahan menimbang dengan dacin
Cara Mengukur Panjang Badan

● Anak usia <2 tahun diukur panjang badan

dengan posisi berbaring
● Bila yang diukur tinggi badan ( karena tidak
mau berbaring)  harus ditambah 0,7 cm
Melakukan Plotting Grafik
Pertumbuhan dan
Interpretasi
sesuai Permenkes no 2 tahun 2020
PLOT DI SIMPLIFIED FIELD TABLE
PERAN BIDAN DESA DAN PETUGAS GIZI
LAPANGAN (PGL)
● Melakukan penimbangan BB, mengukur PB atau TB,
LK, LILA
● Mencatat dan menganalisis hasil yang diperoleh
● Melakukan penilaian asupan makanan
● Merujuk ke dokter puskesmas
Anamnesis dalam Penilaian asupan makan

 Riwayat pemberian minum/makan:

Bayi < 6 bln : pemberian ASI (frekuensi dan durasi menetek), tanda-
tanda kecukupan ASI, Manajemen laktasi (posisi, perlekatan, efektifitas
dalam menyusu), riw. pemberian susu formula  berapa banyak/ hari
 Menilai kualitas dan kuantitas MP ASI yang diberikan
 Menilai adekuat/tidaknya serta toleransi makanan/minuman
 Menilai apakah ada penyakit penyerta/komplikasi (identifikasi red flag)
 Menilai bila ada masalah psikososial lain (terkait ekonomi, pola asuh, budaya dll)
Konseling Gizi
Rekomendasi
WHO:
1. Inisiasi Menyusu Dini
(< 1 jam lahir)
2. ASI eksklusif selama 6 bulan
3. MP-ASI diberikan di usia 6
bulan sambil melanjutkan
pemberian ASI
4. Berikan MP-ASI:
• Tepat waktu
• Kandungan nutrisi cukup
& seimbang
• Aman
• Diberikan dengan cara
yang benar
 PERAN PUSKESMAS
Melanjutkan penanganan
rujukan dari Posyandu

● Menilai kembali diagnosis masalah dan status

nutrisi
● Mendeteksi penyakit penyerta (redflags)
● Menentukan apakah penyakit penyerta dapat
ditangani di Puskesmas atau dirujuk ke SpA
 PERAN RSUD
Melanjutkan penanganan
rujukan dari PUSKESMAS
● Menilai kembali diagnosis masalah dan status
nutrisi
● Mendiagnosis serta tatalaksana
penyakit penyerta (redflags)
● Menentukan diagnosis banding perawakan
pendek
● Tatalaksana nutrisi yang sesuai  menentukan
indikasi pemberian Pangan Olahan Keperluan
Medis Khusus (PKMK)
 ASUHAN NUTRISI PEDIATRIK

1. Asesment Status nutrisi

(Pengukuran antropometri BB,
PB,LK, LLA)
2. Penghitungan Kebutuhan Kalori
dan Protein
3. Penentuan jalur/rute pemberian
makan
4. Penentuan Jenis
Makanan/minuman yang tepat
5. Monitor/evaluasi
 Pendekatan Penyebab weight faltering untuk mencegah
berlanjut menjadi stunting
Weight Faltering

Asupan nutrisi tidak adekuat Kebutuhan nutrisi meningkat

Ketidak tersediaan pangan Penyakit infeksi

Ketidaktahuan gizi lengkap dan Ketidakmampuan mengonsumsi makanan Misal diare berulang, ISPA, ISK,
seimbang, dll yang ada misal alergi makanan, kelainan dll
metabolisme bawaan, prematuritas, dll

Penyuluhan praktek pemberian makan yang

benar Imunisasi, perbaikan sanitasi,
dll
Perbaikan ekonomi
Food for special medically purposes
PKMK-Hypercalories
 Kenaikan BB <p5
(weight faltering/at risk of FTT)

Perbaiki teknik menyusui Terdapat RED FLAGS yang harus

Evaluasi dalam 1-2 minggu ditata laksana dengan formula
khusus

Kenaikan BB Kenaikan BB <p5 Usia berapapun

>p5 ASI tidak cukup
PKMK
Lanjutkan ASI <4 bulan ≥4 bulan
eksklusif Lanjutkan ASI Lanjutkan ASI
ditambah dengan ditambah dengan

ASI donor Formula MPASI jika kemampuan

yang aman bayi standar oromotor sudah baik

Alur tata laksana weight faltering pada bayi usia 0-6 bulan
(Rekomendasi IDAI. PNPK weight faltering UKK. NPM 2020) 11
Pendekatan weight faltering pada bayi < 6 bulan
 Nutritional Short Stature
USIA BERAT < USIA TINGGI < USIA KRONOLOGI

NUTRITIONAL SHORT STATURE + STUNTING

Growth Chronological Age > Chronological Chronological

Velocity Bone Age Age = Bone Age Age < Bone Age

Normal Constitutional delay of Perawakan

growth pendek familial
Abnormal Malnutrisi Malnutrisi atau Pubertas
Gangguan sistemik kronis gangguan prekoks
Gangguan endokrin kromosom
 Langkah evaluasi penyebab short stature
Kunjungan pertama (bila tidak punya data TB sebelumnya)
1. Tentukan WAZ, HAZ, WHZ
2. Tentukan usia berat dan usia tinggi
3. Tentukan penyebab short stature berdasarkan usia berat dan usia tinggi  Masalah
NUTRITIONAL or ENDOCRINE (HORMON)?
4. Anamnesis dan pemeriksaan fisik penyebab short stature
5. Tatalaksana dengan Asuhan Nutrisi Pediatrik

Pemantauan (kunjungan kedua,dst)

6. Hitung length velocity  normal atau rendah
7. Interpretasi bone age (BA<CA, BA=CA, BA>CA)
8. Tentukan penyebab short stature berdasarkan length velocity dan bone age
9. Asuhan Nutrisi Pediatrik
 Konseling Feeding Practice

Kualitas Komposisi MP ASI harus adekuat memenuhi

Protein 10-15%
Food for Special Medically Purposes (FSMP)
for Infant and children
Pangan olahan untuk Keperluan Medis
Khusus (PKMK)
 DEFINISI PKMK
• Makanan atau formula khusus yang diberikan pada pasien dengan
penyakit atau kondisi khusus tertentu yang kebutuhan nutrisinya
tidak mungkin terpenuhi dari makanan atau formula standar untuk
bayi dan anak sehat
 KONDISI KLINIS DAN METABOLIK YANG TERJADI PADA
BAYI DAN ANAK YANG DISERTAI PENYAKIT

Metabolism affected Reduced of impaired intake

Excretion impaired Impaired absorbtion

Diseases changing the Impaired or

nutritional needs disturbed digestion
Damayanti Rusli Sjarif 2011
• Makanan PKMK secara khusus diproses/ diformulasikan dan disajikan
untuk diet pasien dan hanya dapat digunakan di bawah pengawasan medis.
• Ditujukan untuk:
• Pemberian makanan eksklusif/ parsial dari pasien yang memiliki
gangguan / keterbatasan untuk asupan, mencerna, menyerap, atau
metabolisme bahan makanan biasa atau nutrisi tertentu, atau
• Pasien yang memiliki kebutuhan gizi khusus secara medis, dimana
manajemen diet tidak hanya dapat dicapai dengan modifikasi diet
normal, dengan makanan lain untuk diet khusus, atau dengan
kombinasi keduanya.

Codex alimentarius-codex stan WHO-FAO1991)

Mengapa dokter anak harus mengetahui tentang PKMK?
• Indikasi
• Dokter menentukan diagnosis
• Komposisi spesifik untuk membuat PKMK
• Cara meresepkan PKMK:
• Dosis (ANP)
• Memonitor akseptabilitas, reaksi simpang, dan efektivitas

Mary K. Food Product For Special Medical Purposes 1988

 Team Aksi Cegah Stunting Kabupaten
Kabupaten (1 desa percontohan)

Tim Aksi Cegah Stunting

○ Kader Posyandu

○ Tim PKK Desa

○ Bidan Desa

○ Petugas Gizi Lapangan

○ Dokter Puskesmas

○ Dokter Spesialis Anak RSUD (Team Leader

Kabupaten)
 SIMPULAN
• Anamnesis, pengukuran, plotting, dan interpretasi antropometri
yang tepat adalah esensial dalam deteksi dini faltering growth
• Rujukan berjenjang sesuai kompetensi merupakan strategi penting
dalam mencegah terjadinya faltering growth pada bayi dan anak
• Tatalaksana penyakit penyerta serta pemberian nutrisi yang
adekuat (PKMK) sesuai indikasi dan kondisi pasien merupakan
intervensi penting tatalaksana faltering growth dan malnutrisi
TERIMA KASIH