TOTAL PARENTERAL

NUTRISI PADA
PEDIATRIK
DDS
Pembimbing : JEE
TOTAL PARENTERAL NUTRISI
PEDIATRIK
Suatu tindakan pemberian nutrisi melalui jalur intravena tanpa melewati
saluran cerna untuk mencapai kebutuhan nutrisi yang optimal, pada anak
yang tidak dapat memenuhi kebutuhan nutrisi melalui oral ( enteral feeding )
secara adekuat.
NUTRITIONAL SUPPORT OF THE PEDIATRIC PATIENT. Ashcrafts Pediatric Surgery. 2005.
INDIKASI NP
opankreatitis, small bowel syndrome, malnutrisi berat. Pada bayi premature
dengan berat badan lahir sangat rendah < 1500 gr, dimana pemberian nutrisi
oral tidak maksimal karena saluran cerna imatur.
Aryono Hendarto, Sri S Nasar. Aspek Praktis Nutrisi Parenteral pada Anak. Vol. 3, No. 4, Maret 2002
Jos Vicente Noronha Spolidoro*. Parenteral nutrition in pediatrics. Jornal de Pediatria. Copyright 2000 by Sociedade Brasileira de Pediatria
KONTRAINDIKASI
oPada pasien yang dapat mengkonsumsi nutrisi enteral sesuai atau melebihi
kebutuhan.
oPemberian nutrisi parentral memberikan efek samping yang lebih
berbahaya dibandingkan penyakit dasarnya.
Aryono Hendarto, Sri S Nasar. Aspek Praktis Nutrisi Parenteral pada Anak. Vol. 3, No. 4, Maret 2002
LANGLAH-LANGKAH PADA
TATALAKSANA NP
1. penentuan status nutrisi (klinik, antropometrik & laboratorik),
2. perhitungan kebutuhan nutrisi (energi, cairan dan nutrien),
3. pemilihan dan perhitungan cairan yang akan digunakan,
4. penentuan akses NP (sentral atau perifer),
5. pelaksaan pemberian dan
6. pemantauan komplikasi.


Aryono Hendarto, Sri S Nasar. Aspek Praktis Nutrisi Parenteral pada Anak. Vol. 3, No. 4, Maret 2002
Jos Vicente Noronha Spolidoro*. Parenteral nutrition in pediatrics. Jornal de Pediatria. Copyright 2000 by Sociedade Brasileira de Pediatria
1. PENENTUAN STATUS
NUTRISI
1. Secara klinis : proporsi tubuh, jaringan lemak subkutis, tonus dan trofi otot.
2. Secara antropometri : BB/U, TB/U, BB/TB, dan LILA,
sedang pada neonatus atau bayi : ditambah lingkar kepala dan lingkar dada.
3. Indikator laboratorik : Hb, hitung limfosit, albumin, transferin, pre-albumin, RBP
dan komposisi tubuh (TBW).
Aryono Hendarto, Sri S Nasar. Aspek Praktis Nutrisi Parenteral pada Anak. Vol. 3, No. 4, Maret 2002
2. PENENTUAN KEBUTUHAN
NUTRISI
oUmumnya kebutuhan energi pada anak hampir sama dengan kebutuhan cairan
oKebutuhan energi NP jumlahnya lebih sedikit daripada NE.
oPrinsipnya kebutuhan energi pada pasien pediatri harus seimbang
oKebutuhan bayi lebih tinggi dibandingkan anak yang terutama digunakan untuk sintesis
protein dan pertumbuhan.
Aryono Hendarto, Sri S Nasar. Aspek Praktis Nutrisi Parenteral pada Anak. Vol. 3, No. 4, Maret 2002
MENGHITUNG KEBUTUHAN
ENERGY HARIAN
Anne Gargasz , et al. Neonatal and Pediatric Parenteral Nutrition. AACN Advanced Critical Care Volume 23, Number 4, pp.451-464. 2012.
Basal metabolic rate (BMR) : jumlah energy yang dibutuhkan untuk menjalankan fungsi organ vital, tidak
termasuk aktivitas dan food processing, pada posisi terlentang, suhu lingkungan normal, setelah 12 18
jam puasa, sebelum memulai aktivitas.
Resting energy expenditure (REE) : serupa dengan BMR tapi setelah 8 12 jam puasa, sesaat sebelum
bangun tidur.
BMR = REE x 0,9
Anne Gargasz , et al. Neonatal and Pediatric Parenteral Nutrition. AACN Advanced Critical Care Volume 23, Number 4, pp.451-464. 2012.
Post-Operative : Pierro et al
Pada operasi mayor tanpa komplikasi EE meningkat pada 2-4
jam pertama kembali normal setelah 12 24 jam maka tidak
perlu energy tambahan.
Burn Injury : Goran et al
Pada kasus luka bakar dibutuhkan 2 x REE dari rumus Harris-
Benedict.
BEBERAPA KEADAAN DAPAT
MENAIKKAN KEBUTUHAN
ENERGI
Aryono Hendarto, Sri S Nasar. Aspek Praktis Nutrisi Parenteral pada Anak. Vol. 3, No. 4, Maret 2002
3. PEMILIHAN DAN
PERHITUNGAN CAIRAN YANG
AKAN DIGUNAKAN
Cairan
Karbohidrat
Protein
Lemak
Mineral dan vitamin

MENGHITUNG KEBUTUHAN
VOLUME CAIRAN IV
MAINTENANCE
Volume cairan IV maintenance (MIVF) pada pasien pediatric :
Holliday-Segar 100-50-20 rule (total daily volume) atau 4-2-1 rule (hourly rate)
PN volume = [MIVF(maintenance IV fluid)] [lipid volume drip/IV medication
volumes] [oral/nasogastric feeds]
Kebutuhan cairan dipengaruhi oleh :
umur, ukuran tubuh, suhu tubuh, lingkungan, dan keadaan hidrasi pasien.
Anne Gargasz , et al. Neonatal and Pediatric Parenteral Nutrition. AACN Advanced Critical Care Volume 23, Number 4, pp.451-464.
2012.
Anne Gargasz , et al. Neonatal and Pediatric Parenteral Nutrition. AACN Advanced Critical Care Volume 23, Number 4, pp.451-464.
2012.
BERAT BADAN - JUMLAH
CAIRAN
Hari I
Hari II
Hari III dst
: 60 80 cc/kg BB
: 80 100 cc/kg BB
: 100 cc/kg BB
Neonatus
Elektrolit :
Natrium
Kalium
Kalori
: 3 mEq/kg BB/hari
: 2 mEq/ kg BB/ hari
: 100 kalori/ kg BB/ hari
dimulai hari ke - 2
Anak: < 3 bulan
D5 NS
D5 NS
D10 0,18 NS
> 3 tahun
3 bln - 3 thn
< 10 kg 100 cc/24 jam
10 - 20 kg 50 cc/24 jam
20 - 30 kg 30 cc/24 jam
kalau sesak / malnutrisi .20% v 1/3 nya
kalau GGA/GGK --> hanya boleh D5/D10 tanpa saline
jumlah cairan kebutuhan /24 jam + ptoduksi urin
0 10 kg
10 20 kg
> 20 kg
Bayi dan Anak :
: 4 cc/kg BB/jam atau 100 cc/kg BB/hari
: 40 cc, u/ tiap kenaikan / kg + 2 cc/kg
atau 1000 cc + 50 cc/kg BB/ hari.
60 cc, u/ tiap kenaikan / kg + 1 cc/kg
atau 1500 cc + 20 cc/kg BB/ hari
KARBOHIDRAT
Berthold Koletzko, et al. Guidelines on Paediatric Parenteral Nutrition (ESPGHAN) and (ESPEN), Supported by (ESPR). Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition.
November 2005.
KARBOHIDRAT
Pemberian glukosa berlebih memungkinkan
terjadinya
Hiperglikemia
Meningkatkan lipogenesis/fat deposit produksi triglycerides.
Meningkatkan produksi CO2 dan ventilasi
Meningkatkan mortalitas pada pasien infeksi
Berthold Koletzko, et al. Guidelines on Paediatric Parenteral Nutrition (ESPGHAN) and (ESPEN), Supported by (ESPR). Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition.
November 2005.
PROTEIN
Jumlah asam amino minimum adalah1.5 g/kg/hari, maksimum adalah 4 g/kg/hari
untuk mencegah negative nitrogen balance.
Berthold Koletzko, et al. Guidelines on Paediatric Parenteral Nutrition (ESPGHAN) and (ESPEN), Supported by (ESPR). Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition.
November 2005.
PROTEIN
Anne Gargasz , et al. Neonatal and Pediatric Parenteral Nutrition. AACN Advanced Critical Care Volume 23, Number 4, pp.451-464.
2012.
LEMAK
Anne Gargasz , et al. Neonatal and Pediatric Parenteral Nutrition. AACN Advanced Critical Care Volume 23, Number 4, pp.451-464.
2012.
Parenteral lipid intake should usually be limited
to a maximum of 34 g/kg per day (0.130.17 g/kg
per hour) in infants (GOR B) and 23 g/kg per day
(0.080.13 g/kg per hour) in older children.
LEMAK
Pemberian infus lemak harus di hentikan sementara, jika
terjadi :
Trigliserida > 200 mg/dl
Sepsis
Hiperbilirubinemia
Berthold Koletzko, et al. Guidelines on Paediatric Parenteral Nutrition (ESPGHAN) and (ESPEN), Supported by (ESPR). Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition.
November 2005.
ELEKTROLIT DAN MINERAL
VITAMIN
Berthold Koletzko, et al. Guidelines on Paediatric Parenteral Nutrition (ESPGHAN) and (ESPEN), Supported by (ESPR). Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition.
November 2005.
Berthold Koletzko, et al. Guidelines on Paediatric Parenteral Nutrition (ESPGHAN) and (ESPEN), Supported by (ESPR). Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition.
November 2005.
18-40% px bedah anak dalam kondisi Malnutrisi
Nutritional assessment :
Mini Nutrition Assessment
Subjective Global assessment (SGA) : pada saat pemeriksaan klinis : weight
loss ( mild 5%, moderate severe 10%)
Biochemical Nutritional ass :
Albumin (t1/2 = 20 hari), prealbumin binding protein (2 hari), Retinol binding
protein ( 12 jam), semakin pendek waktu paruh semakin baik menentukan derajat
nutrisi
premature 1 kg, cadangan energy hanya 4 hari, aterm 1 bulan.
BB neonatus akan turun sampai 10% dalam 7 hari pertama

STS 2013 28
Neonatal Nutrition
4. PENENTUAN AKSES NP
Akses NP:
Vena perifer
Digunakan untuk akses vena jangka pendek
Parsial parenteral nutrisi / supplementasi.
Phlebitis jika osomolalitas > 600mOsm.
AKSES NP
Untuk mencapai Total Parenteral Nutrisi dibutuhkan akses vena sentral (CVC). CVC masuk
melalui vena subklavia, vena jugularis interna, atau vena femoralis mencapai superior atau
inferior vena cava atau diluar atrium kanan.
Vena subklavia lebih nyaman dibandingkan akses femoralis pada anak karena resiko
infeksi lebih rendah, namun waspada saat pemasangan terjadi pneumothorak atau
hemothorax.
Ujung CVC berada di luar pericardial sac mencegah resiko tamponade. Pada bayi ujung
kateter melalui jugular atau subklavia berjarak 0,5 1cm diluar batas jantung (X-ray), bila
melalui femoral ujung kateter berada diatas vena renalis. Dengan bantuan Ultrasound dapat
mengurangi komplikasi dari akses vena jugularis pada anak dan bayi.

Berthold Koletzko, et al. Guidelines on Paediatric Parenteral Nutrition (ESPGHAN) and (ESPEN), Supported by (ESPR). Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition.
November 2005.
Jos Vicente Noronha Spolidoro*. Parenteral nutrition in pediatrics. 0021-7557/00/76-Supl.3/S339.Jornal de Pediatria.Copyright 2000 by
Sociedade Brasileira de Pediatria
AKSES NP
Kateter yang digunakan adalah tunnelled catheters, (Broviac or Hickman
CVCs) berbahan silicone dan polyurethane sedikit terjadi trombogenik,
sedikit traumatic dan lebih dipilih untuk pemakaian jangka panjang.
Jumlah cabang kateter harus seminimal mungkin (single) dan hanya
digunakan sebagai akses PN, tidak untuk akses darah ataupun pengukuran
CVP.
Pembilasan dengan saline heparinisasi 5-10u/ml 1-2xseminggu menjaga
patensi CVC.
Berthold Koletzko, et al. Guidelines on Paediatric Parenteral Nutrition (ESPGHAN) and (ESPEN), Supported by (ESPR). Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition.
November 2005.
5. PELAKSANAAN
PEMBERIAN
PROSEDUR PEMBERIAN
NUTRISI PARENTERAL TOTAL
(NPT)
NPT SENTRAL
Osmolaritas cairan yang digunakan dapat diatas 900 mosm/L,
konsentrasi dekstrose 15-25%.
Prosedur pemberian NPT sentral :
1. Kateter dipasang pada BBLSR digunakan kateter silastik yang
paling kecil, (No. 1, 9 F) sedangkan untuk bayi yang lebih besar (
No. 2, 7 F ).
2. Cairan yang diberikan dengan infusion pump melalui penghubung
Y / T.
3. Karena tingginya resiko infeksi pada pemberian secara sentral,
maka tidak boleh digunakan untuk pengambilan darah,
pemberian obat-obatan maupun transfusi.
4. Semua cairan disiapkan di bagian farmasi.
5. Heparin ditambahkan dengan konsentrasi 0,5 u/ml cairan
6. PEMANTAUAN
Parameter Frekwensi Pemeriksaan
Suhu
Antropometri
Berat badan
Panjang badan
Lingkar kepala
Metabolik
Glukosa
Kalsium & Fosfor
Elektrolit

Magnesium

Hematokrit
BUN & Kreatinin
Bilirubin
Ammonia
Protein & Albumin
SGOT & SGPT
Trigliserida
Urine
Berat jenis & Glukosa
Setiap 4 jam

Setiap hari
Setiap minggu
Setiap hari

Setiap hari
2 x/minggu, kemudian setiap mingg
Setiap hari dalam 3 hari pertama, kemudian 2 x/minggu, jika berat badan < 1000 g,
3 x/minggu
Selang sehari dalam minggu pertama, kemudian setiap minggu
Selang sehari selama 1 minggu, kemudian setiap minggu
Setiap minggu
Setiap minggu, jika menggunakan protein tinggi
Setiap minggu
Setiap minggu
Setiap minggu
Setiap minggu untuk penderita yang diberikan lemak

Setiap sample urin selama minggu pertama, kemudian tiap shift
Nutrisi Parenteral Pada Neonatus
KOMPLIKASI NP
Komplikasi NP dapat dikategorikan ke dalam 4 golongan:
A. Pemberian nutrisi tidak adekuat:
under/over nutrition
B. Metabolik:
gangguan elektrolit, hypoglikemia, hiperglikemia, cholestasis, azotemia, hiperammonia,
hiperbilirubinemia, Hypertriglyceridemia, Metabolic Bone Disease, Refeeding Syndrome
C. Mekanik:
Pada kateter vena sentral dapat terjadi : sindroma vena cava superior, aritmia, tamponade
jantung, trombus intrakardial, efusi pleura, emboli paru dan hidrosefalus sekunder terhadap
trombosis vena jugularis. pnemotoraks, hemotoraks, emboli udara dan lain-lain.
D. Infeksi: sepsis, flebitis dan lain-lain.
Sepsis sering disebabkan oleh Staphylococcus epidermis, Stretococcus viridans, Escheria Coli,
Pseudomonas spp dan Candida albicans.
Guidelines for the Use of Parenteral and Enteral Nutrition in Adult and Pediatric Patients. American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN).
2002
COMPATIBILITY
COMPATIBILITY
WEANING PN
Sebaiknya NP parenteral tidak dihentikan secara mendadak, tetapi dalam 24 jam,
bahkan pada neonatus harus dilakukan dalam 2-3 hari dan jika asupan nutrisi enteral
sudah mencapai 2/3 kebutuhan.
Pemberian enteral nutrisi secara tepat mencegah atrofi saluran cerna,
mendorong terjadinya adaptasi.
Pada anak dengan gangguan saluran cerna berat, nutrisi enteral ditingkatkan secara
perlahan 1 ml/kg/hari. NP dikurangi bertahap 5 ml/kg/hari selama beberapa hari.
Akses vena central tetap dijalankan selama proses weaning.


Aryono Hendarto, Sri S Nasar. Aspek Praktis Nutrisi Parenteral pada Anak. Vol. 3, No. 4, Maret 2002
CONTOH KASUS TPN
Bayi laki laki usia 7 bulan dengan berat badan 8kg dengan diagnosa: Pancreatitis
akut. Tentukan jumlah nutrisi jika rencana pemberian Total Parenteral Nutrisi.
PELAKSANAAN PEMBERIAN
1. HITUNG KEBUTUHAN
KALORI, PROTEIN DAN
CAIRAN
Kebutuhan
Kalori 800 kkal/hari
Lipid 32 gr/hari
Protein 16 gr/hari
Cairan 800 ml/hari
Natrium 24 mmol/hari
Kalium 16 mmol/hari
Jumlah
2. HITUNG JUMLAH LIPID
Kebutuhan lipid 30% dari jumlah kalori total (800kkal)
Kalori dari lipid = total kalori x 0.3 = 800 x 0.3 = 240 kkal

Konversi kalori lipid ke dalam emulsi lipid
(1.1kkal/ml untuk emulsi 10%, 2 kkal/ml untuk emulsi 20%).

Emulsi lipid (ml) = kalori lipid : 1.1 (2 kkal/ml untuk emulsi 20%).
= 240 kkal : 2 kkal/ml
= 120 ml
Jenis Infus Volume Kalori Protein Natrium Kalium
Ivelip 20% 2000kkal/L 100cc 120 240
Total 120 240 0 0 0
3. HITUNG JUMLAH PROTEIN
Kebutuhan Protein/hari = 16 gr/hari
Pada Aminofusin Paed 5% terdiri dari 50gr/L sediaan 250cc
250 cc = 12,5 gr protein

Jenis Infus Volume Kalori Protein Natrium Kalium
Ivelip 20% 2000kkal/L 100cc 120 240
aminofusin paed 50gr/L 250cc 320 16 9.6 8
Total 440 240 16 9.6 8
4. HITUNG JUMLAH
DEXTROSA
Hitung kebutuhan kalori yang berasal dari KH.
Kalori dekstrosa = kalori total - kalori lipid kalori protein
= 800 240 0
= 560 kkal
Tentukan konsentrasi larutan dekstrosa yang akan digunakan
D40 (1600kkal; sediaan 25 cc) 8 cc = 512 kkal
Jenis Infus Volume Kalori Protein Natrium Kalium
Ivelip 20% 2000kkal/L 100cc 120 240
aminofusin paed 50gr/L 250cc 320 16 9.6 8
d40 1600kkal 25cc 8 512
Total 448 752 16 9.6 8
5. TAMBAHKAN CAIRAN
TAMBAHAN
Tambahkan cairan tambahan berdasarkan perhitungan :
= kebutuhan cairan - jumlah larutan lipid, protein dan KH
= 800cc 120cc 320cc 8cc
= 352cc
Digunakan D4N/5 (160kkal/L; Na:31/L 500cc) sebanyak 350cc
KOMPOSISI AKHIR LARUTAN
NP :
Jenis Infus Volume Kalori Protein Natrium Kalium
Ivelip 20% 2000kkal/L 100cc 120 240
aminofusin paed 50gr/L 250cc 320 16 9.6 8
d40 1600kkal 25cc 8 512
d4n/5 160kkal/L na:30/L 500cc 350 56 10.5
Total 798 808 16 20.1 8
Ditambah dengan elektrolit dan trace element
DAFTAR PUSTAKA
1. M. Braga a, et al. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Surgery. 2009.
2. Berthold Koletzko, et al. Guidelines on Paediatric Parenteral Nutrition of the European Society
of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) and the European
Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN), Supported by the European Society of
Paediatric Research (ESPR). Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. November
2005.
3. Guidelines for the Use of Parenteral and Enteral Nutrition in Adult and Pediatric Patients.
American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN). 2002
4. Jos Vicente Noronha Spolidoro. Parenteral nutrition in pediatrics. Jornal de Pediatria. 2000.
5. Anne Gargasz , PharmD, BCPS. AACN Neonatal and Pediatric Parenteral Nutrition, Volume 23,
Number 4, pp.451-464. 2012.
6. Boerhan Hidayat, et al. NUTRISI PARENTERAL PADA NEONATUS. Nutrisi Pada Kasus Bedah
Anak. Divisi Nutrisi dan Penyakit Metabolik bagian IKA FK UNAIR RSUD Dr. Soetomo
Surabaya. 2006.
7. Widiasa, Suandi, I. Wayan Retayasa. Nutrisi Parenteral Total pada Bayi Prematur. Vol. 9, No. 1,
Juni. 2007.

TERIMA KASIH