DIARE AKUT DAN KOMPLIKASINYA PADA PASIEN GERIATRI

Pembimbing Dr.Sri Sunarti, Sp. PD

Latar Belakang

Diare defekasi dengan tinja berbentuk cair atau setengah cair (setengah padat), kandungan air tinja lebih banyak dari biasanya lebih dari 200 g atau 200 ml/24 jam. Definisi lain memakai kriteria frekuensi, yaitu buang air besar encer lebih dari 3 kali per hari. Buang air besar encer tersebut dapat/tanpa disertai lendir dan darah (Fauci, et al, 2008). Diare akut vs kronik

Komplikasi: Kehilangan cairan Kelainan elektrolit terutama pada usia lanjut dan anak-anak Penyakit diare masih sering menimbulkan KLB (Kejadian Luar Biasa) dengan penderita yang banyak dalam waktu yang singkat (Depkes, 2001). Tiga sampai lima miliar kasus diare akut terjadi setiap tahunnya, dan merupakan penyebab kematian utama di negara-negara belum berkembang. Perkiraan untuk mortalitas dan morbiditas bervariasi secara luas. Angka kematian akibat diare mencapai 5-10 juta per tahun secara internasional. Morbiditas dan mortalitas jauh lebih tinggi pada anak-anak dan lansia (Diskin, A, 2009). Adanya kasus diare yang dapat menimbulkan komplikasi cukup serius terutama pada pasien geriatri membuat kami ingin

RUMUSAN MASALAH

Bagaimana penatalaksanaan pasien dengan diare? Bagaimana penatalaksanaan pasien dengan dehidrasi? Bagaimana tatalaksana pasien geriatri dengan diare ?

LAPORAN KASUS

Identitas Pasien:
Nama : Ny. Damiayah Umur : 65 tahun Alamat : Paralegi Pasuruan Agama : Islam Pendidikan : SD Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga dan Buruh tani Suku : Jawa Bangsa : Indonesia No Register : 10949xx Tanggal MRS : 27 Desember 2010

Anamnesis: Anamnesis dilakukan secara auto dan heteroanamnesis Keluhan Utama: Diare Riwayat Penyakit Sekarang Px mengeluh BAB > 5 kali sehari dan tdk mau mkn krn mual tp tdk muntah sejak 2 hari SMRS. BAB encer, berlendir, warna kuning, darah (-). Px jg mengeluh perut terasa kembung, mules. Sebelum diare, px merasa tidak enak bdn dan meriang serta mual setiap kali makan, namun tidak sampai muntah. Di bawa ke puskesmas pasien dapat dua macam obat oral amoxilin dan obat lain (px lupa). Gejala meriang brkurang namun BAB bertambah parah. Ke puskesmas lalu dirujuk ke RSSA. Sejak diare, pasien lebih sering minta minum karena merasa haus. Selain diare px jg mengeluh nyeri dan bengkak di lutut kanan sejak 1 tahun terakhir, kumat2an. Nyeri lutut semakin parah bila px menggerakkan lututnya. Px juga mengeluh mata kanan nyeri,merah, dan mendadak kabur sejak tiga hari SMRS. Didapatkan pd kulit di ketiak dan lipat pahanya gatal, panas, dan lecet sejak 1 minggu SMRS. Buang air kecil dan buang air besar dalam batas normal. Pasien menggunakan kateter Riwayat HT (+) sejak 1 th lalu (tensi 170/...) tdk kontrol rutin ato minum obat HT rutin. DM (-),.

Riwayat Penyakit Dahulu

Px

tidak pernah menjalani rawat inap Keluarga Px menceritakan px jarang sakit (pilek, batuk,pusing, pegel, linu dan sembuh setelah pemberian obat yg di beli di warung/ PUSKESMAS/ mantri

Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : cukup, tampak sakit sedang, GCS 456, kesadaran compos mentis Kesan gizi lebih, Tensi : 95/50 mmHg (di UGD) 100/60 mmHg (di ruangan) Laju nafas : 30x regular, dalam (di UGD) 20 kali/menit regular (di ruangan) Suhu Axilla : 37 celcius Detak jantung : 112kali/menit (di UGD) 92 kali/menit (di ruangan) Kepala Mata Thorax Cor Pulmo Abdomen : Turgor berkurang. : konjungtiva anemis (-), kemerahan (+/+), sklera ikterik (-) : : dalam batas normal : dalam batas normal :Inspeksi: flat Auskultasi: bising usus (+) meningkat Palpasi: Soefl, hepar tidak teraba, lien tidak teraba. Perkusi: Liver span 10 cm, Traube space timpani Extremitas : Edema
-- --- --

Nyeri

-- -+ --

Plak eritematous, di atasnya terdapat pustul multiple, batas tegas, beberapa berkonfluen membentuk lake of pus di daerah ketiak dan lipat paha. Bengkak, penurunan ROM di lutut kanan dan kiri karena nyeri.

Data Laboratorium
Data laboratorium Leukosit : 25.100 Hb : 13,5 g/dL PCV : 35 % Trombosit : 146.000 /mm3 Gula darah acak : 56 mg/dl d40% 50 cc (IRD) 185 mg/dL (ruangan) Ureum : 127,8 mg/dl Kreatinin : 2,82 mg/dl SGOT : 119 u/L SGPT : 75 u/L Serum elektrolit: Na : 138, K : 4,30, Cl : 107 mmol/dL /mm3 UL SG/BJ pH Lekosit Nitrit Prot/Alb Glukose Keton Urobil Bilirubun Eritrosit Mikroskopik sedimen (10x): Epitel : Mikroskopik sedimen (40x): Eritrosit : Leukosit : 3-6/lpb Kristal : Bakteri : Protein Esbach : Kultur Feses : coli Analisis Feces : eritrosit (-), serat tumbuhan (+) : : 1.025 : : : : : : : : : + 1-2/lpb Amorf (+) (+) (kokus) 0,2 g/L Escherichia 5 + 2+ + + + -

Leukosit (-),

CUE AND CLUE Wanita/65 thn Riwayat demam Leukositosis 1.

PL

IDx

PDx

PTx

PMo

Diare akut

1.1 Noninflamatory diarrhea

Diet lunak rendah serat dan sisa 1900 kkal/hari

Keluhan, dan tanda-

Diare >20 kali sejak tiga

hari sebelum masuk RS. Riwayat minum antibiotic sebelum diare Tidak ada leukosit pada analisa mikroskopik tinja.

1.1.1 ETEC
1.1.2 EAEC 1.2 Inflamatory diarrhea 2.2.1 EIEC 2.2.2 EHEC

Rehidrasi NS 0,9% 1L selama

sejam diteruskan NS 0,9% 20 tpm Inj Ceftriaxon 2x1g IV Attapulgit 2 tab/diare

tanda vital

Kultur feses: Escherichia coli

Wanita/65 thn Perut kembung Mual Riwayat sering minum obat-obatan pegal-linu yang dibeli sendiri. 2. Dyspepsia syndrome 2.1 Due to no1 2.2 Gastritis 2.2.1 NSAID gastropaty Metoclopramid 3x10mg IV Ranitidin 2x50 mg IV Keluhan, bising usus, tandatanda vital

Wanita/65 thn

GCS 456, compos mentis

Diare. Sering minta minum Mata cekung (-) Turgor kulit berkurang. Sebelum rehidrasi : T 95/50, N 112x/, RR 30x/, regular-dalam. Post-rehidrasi: T: 100/60; N:92/menit; RR: 20x/menit.

3.

Dehidra
si sedang

3.1 Dehidrasi
karena diare (no.1) 3.2 Dehidrasi karena dyspepsia syndrom

BJ plasma

Rehidrasi NS 0,9% 1L selama sejam

diteruskan NS 0,9% 20 tpm.

Produksi
urin, keluhan, dan tandatanda vital

Wanita/65 tahun Overweight (BMI 27 kg/m2) Pekerjaan: buruh tani Sejak setahun lalu nyeri di kedua sendi lutut. Nyeri semakin hebat bila lutut akan digerakkan penurunan ROM. Nyeri lebih hebat di lutut kanan. Bengkak, tidak merah, tidak hangat. Lutut kanan lebih bengkak daripada lutut kiri. 4.Osteoartritis 4.1 obesitas 4.2 overuse Rontgen genu D-S AP Lat Inj ketorolac 3x1 amp (prn nyeri) Keluhan dan gejala

Wanita/65 tahun Diare 5. Azotemia prerenal 5.1 Acute Kidney Rehidrasi sda RFT (Ur/cr),

Dehidrasi
Ureum : 127,8 mg/dl Kreatinin : 2,82 mg/dl GFR = 22,16 Rasio BUN/Creat > 20 BJ urine : 1,025 (>1,018)

Injury
5.1.1 due to dehydration

produksi urine

Wanita/65 tahun
Dehidrasi SGOT (119), SGPT (75) meningkat Bilirubinuria 6. Transaminitis 6.1 Reaktif 6.1.1 Iskemik hepatitis HbS Ag, IgM HVA, Anti HCV, bilirubin darah, ALP Rehidrasi sda Konfirmasi diagnosis

Wanita/ 65 tahun Dehidrasi Protein urin dipstick (2+) Protein Esbach 0,2 g/L 7. Proteinuria 7.1 Transient proteinuria 7.1.1 due to dehydration Wanita/65 tahun Rehidrasi Protein urine

Keton urin +
GDA normal Gejala DM tidak ada Sejak tiga hari tidak mau makan

8. Ketonuria

8.1Starvasi due to
low intake 8.2 DM type 2

GD1, GD2, TTGO, keton

serum

Diet 1900 kkal/hari

Urinalisis
GD1, GD2

Wanita/ 65 tahun

Mata kanan nyeri, merah, dan

mendadak kabur. Kornea keruh, oedem. Pupil mid midriasis

9. Penurunan visus
mendadak pada OD

9.1 Glaukoma kongestif akut

Konsul cito ke
ophtalmologist

Wanita/ 65 tahun
Riwayat demam Kulit di ketiak dan lipat pahanya gatal, panas, dan lecet sejak tiga hari yang lalu. Plak eritematous, di atasnya terdapat pustul multiple, batas tegas, 10. Plak eritematous 10.1 Candidiasis cutis dengan infeksi sekunder. 10.2 Tinea corporis 10.3 Psoriasis pustulosa Pemeriksaan KOH, biopsi Konsul ke TS Kulit Kelamin

beberapa berkonfluen membentuk

lake of pus di daerah ketiak dan lipat paha, central healing (-), lesi satelit (), maserasi (+).

DIARE AKUT
PROBLEM LIST 1

DIAGNOSIS
Data Pasien BAB cair > 5 kali perhari, setiap kali BAB kira-kira gelas, tidak ada darah, namun ada lendir, selama 3 hari Demam Auskultasi: bising usus (+) meningkat Leukositosis Fecal smear: Tidak ada leukosit (PMN atau MN) Tidak ada eritrosit Kultur feses: Escherichia coli Riwayat minum antibiotik sebelum diare Teori

Pasien
Rehidrasi sesuai dengan derajat dehidrasi Diet lunak rendah serat dan sisa 1900 kkal/hari Inj Ceftriaxon 2x1g IV Attapulgit 2 tab/diare

Teori
Rehidrasi Diet: hindari makanan tinggi serat, tinggi lemak, produk susu, kafein, dan alcohol (McPhee, et al, 2009). Antibiotik: Antibiotik empiris dipertimbangkan bila: diare non-hospital acquired, atau diare dengan tanda dan gejala infeksi atau inflamasi, px imunokompromise, px dengan katup jantung buatan, pasien usia tua. Fluoroquinolon selama 57 hari. Cotrimoxazole Ceftriaxon juga dapat digunakan untuk diare (salmonellosis dan demam typhoid, serta untuk infeksi bakteri enteric gram negative seperti E.coli)(Fauci, et al, 2008). Antidiare: Antimotilitas dan antisekresi utk diare non Infeksi. Harus dihindari penggunaannya pada pasien lansia (Williams, et al, 2007). Absorben: Bismuth subsalicylate resiko bismuth encephalopathy. Arang aktif Attapulgit aktif 2 tab/diare Pektin, kaolin 2 tab/diare Probiotik masih diperdebatkan efektivitasnya (Fauci, et al, 2008)

SINDROMA DISPEPSIA
Problem List 2

DIAGNOSIS
Data Pasien Teori

Perut kembung Mual Tidak mau makan karena masih merasa kenyang (perut penuh) Riwayat sering minum obat-obatan pegal-linu yang dibeli sendiri.

Kumpulan gejala yang berasal dari area gastroduodenal (salurn cerna bagian atas), seperti rasa sakit atau tidak nyaman di epigastrium, di perut, mual dan muntah, merasa perutnya cepat penuh, cepat merasa kenyang, kembung, sering bersendawa, hingga anorexia (Fauci, et al, 2008). Penyebab dyspepsia sindrom tersering pada lansia: Ulkus peptikum akibat kelainan organiki. Peranan pemakaian OAINS dan infeksi H. pylori sangat besar pada kasus-kasus dengan kelainan organic (Wibawa, 2006).

TEORI
Pasien Metoclopramid 3x10mg IV (prn mual) Ranitidin 2x50 mg IV Teori Antasida ES: kembung, muntah, sering buang angin, diare, konstipasi. PPI Efek samping: sakit kepala, diare, konstipasi, nyeri perut, mual, muntah, kembung, urtikaria, pusing, mengantuk, lelah, gangguan tidur, hipergastrinemia sehingga dapat menimbulkan efek rebound bila terapi dihentikan. Harga lebih mahal, terutama sediaan intravena-nya. H2-RA Kurang poten bila dibandingkan PPI. Namun, aksinya dalam menekan sekresi asam lambung basal sudah cukup efektif untuk mengobati tukak peptic. Efek rebound lebih ringan bila terapi dihentikan dengan tiba-tiba. Obat-obatan prokinetik dan antivomitus metoclopramid (ES: penggunaan jangka lama bisa menyebabkan timbulnya gejala extrapiramidal) Melapisi mukosa lambung Sukralfat baru aktif pada suasana asam dan dapat menurunkan absorbs obat lain. Efek samping: konstipasi (Pasriecha, et al, 2006).

DEHIDRASI
PROBLEM LIST 3

DIAGNOSIS
Data Pasien
GCS 456, compos mentis Diare Sering minta minum Mata cekung tidak jelas Turgor kulit tidak jelas Sebelum rehidrasi : T 95/50, N 112x/, RR 30x/, regular-dalam. Serum ektrolit (Na/K/Cl): 138/ 4,30/ 107 mmol/dL Setelah rehidrasi: T: 100/60; N: 112x/menit; RR: 20x/menit.

Teori
Indikator Dehidrasi KU Haus Nadi Napas Mata Turgor Kencing Ringan (kehilangan cairan <5% BB) Sadar baik + normal Biasa Agak cekung Biasa Kencing biasa Sedang (kehilangan cairan 5-10% BB) Gelisah ++ Cepat Cepat Cekung Menurun Oliguria Berat (kehilangan cairan >10% BB) Apatis/ koma +++ Cepat >140 Kussmaul Cekung sekali Menurun sekali Anuria

Terapi
Pasien
Kebutuhan cairan sesuai derajat dehidrasi (dehidrasi sedang: 8%BB): 2,4 ltr ~ 2 ltr diberikan dalam 2 jam pertama. Rehidrasi dengan 2 ltr NS 0,9% selama 2 jam (1 jam di UGD, 1 jam di ruangan). Kemudian dilanjutkan dengan NS 0,9% 20 tpm.

Teori
Rehidrasi sesuai defisit cairan. Penentuan defisit cairan bisa dengan beberapa metode: BJ plasma, status dehidrasi klinis, skor Daldiyono, cara Goldberger. Rehidrasi

Rehidrasi
Rehidrasi oral
Glukosa (8 sdt), garam dapur (NaCl, sdt), baking soda (1 sdt), 8 ons jus jeruk (1,5 gr KCl), dilarutkan dalam 1 L air.

Rehidrasi parenteral jika dehidrasi sedang s.d berat

Kecepatan pemberian 50-200cc/kgBB/24 jam tergantung kebutuhan dan status hidrasi. Cairan IV (Ringer Lactat) menjadi pilihan pada pasien dengan dehidrasi berat (Fauci, et al, 2008). Jenis cairan kristaloid yang digunakan tergantung jenis dehidrasinya. Pemberian cairan dehidrasi terbagi atas: 2 jam ke1 (rehidrasi inisial): diberikan jumlah total kebutuhan cairan. 1 jam ke3 (tahap kedua): pemberian cairan berdasarkan kehilangan cairan selama 2 jam pemberian cairan rehidrasi inisial sebelumnya. Dapat diganti cairan peroral bila tidak ada syok atau skor Daldiyono <3. Pemberian cairan diberikan berdasarkan kehilangan cairan melalui tinja dan IWL (insensible water loss). Biasanya kehilangan cairan dapat dikoreksi dalam 2 hari. (Asdie, dkk, 2009). Sehingga dalam kasus ini, pemberian terapi cairannya adalah sebagai berikut: 2 jam pertama diberi cairan IV sesuai deficit cairan secara klinis: 8% BB = 2,4 ltr ~ 2 ltr IV dalam 2 jam 1 jam berikutnya diberi cairan sesuai kehilangan cairan saat rehidrasi pada 2 jam pertama: 200cc dalam 1 jam dapat dilakukan peroral. Selanjutnya dilakukan replacement cairan sesuai dengan kebutuhan cairan harian (23003300 cc/hari) diberikan dalam 24 jam: 20 tpm IV.

AZOTEMIA PRERENAL
PROBLEM LIST 3

Diagnosis
Data Pasien Diare Dehidrasi Ureum : 127,8 mg/dl Kreatinin : 2,82 mg/dl GFR 22,16 BJ urin = 1,025 Teori Azotemia prerenal (gagal ginjal akut prerenal): Meningkatnya produk metabolism nitrogen dalam darah yang seharusnya diekskresikan melalui ginjal akibat hipoperfusi ginjal, bersifat reversible.
Index diagnostik Na urin (mmol/L) Rasio Cr urin/ Cr plasma BUN urin/ BUN plasma BJ urin Osmolalitas urin Rasio BUN/creat plasma Index gagal ginjal (UNa/Ucr/Pcr) Sedimen urin Azotemia prerenal <10 >40 >8 >1,108 >500 >20 <1 Silinder hialin Azotemia Renal >20 >20 <3 <1,015 <300 <10-15 >1 Silinder granuler

Osteoartritis

Osteoartritis
Data Pasien Wanita/65 tahun Kesan Overweight Pekerjaan: buruh tani Sejak setahun lalu nyeri di kedua sendi lutut. Nyeri semakin hebat bila lutut akan digerakkan penurunan ROM. Nyeri lebih hebat di lutut kanan. Pemeriksaan Fisik: Lutut bengkak, namun tidak merah. Lutut kanan lebih bengkak dan lebih hangat daripada lutut kiri. Hambatan gerak lutut, terutama lutut kanan RO genu Teori Faktor resiko: Usia >60 tahun Wanita lebih sering terkena OA lutut, laki-laki lebih sering terkena OA paha, pergelangan tangan, dan leher. Frekuensi OA pada wanita postmenopause lebih banyak bila dibandingkan dengan laki-laki yang seusia. Kegemukan dan penyakit metabolic. Cidera sendi, pekerjaan, dan olahraga Kelainan pertumbuhan. Anamnesis: Nyeri sendi, terutama bila digerakkan. Kaku pagi Krepitasi Pembesaran sendi (deformitas) secara pelan-pelan. Pemeriksaan Fisik: Hambatan gerak Krepitasi Pembengkakan sendi asimetris Tanda-tanda radang (kurang menonjol dan timbul belakangan) Deformitas permanen Perubahan gaya jalan.

Terapi
Data pasien Inj ketorolac 3x1 amp (prn nyeri) Teori Terapi rehabilitasi Penurunan berat badan Terapi farmakologis Analgesik (opiate-non opiate, topical-oral) Chondroprotective Steroid intraartikuler Terapi Bedah (Joewono, dkk, 2009)

Transaminitis
Data pasien Dehidrasi SGOT (119 U/L), SGPT (75 U/L) meningkat Bilirubinuria Teori Peningkatan SGOT dan SGPT merupakan indikasi sensitive terhadap adanya kerusakan hepatosit, namun tidak spesifik perlu dicari penyebab kerusakan hepatositnya. Adanya dehidrasi pada pasien ini memungkinkan terjadinya suatu hepatitis ischemic. Biasanya, peningkatan SGOT dan SGPT pada ischemic hepatitis mencapai > 1000 U/L dan pasien tampak sakit berat. Peningkatan ALT yang tidak terlalu tinggi pada pasien yang asimtomatik biasanya tidak menunjukkan adanya penyakit liver yang berat (Fauci, et al, 2008).

Proteinuria
Data pasien Dehidrasi Protein urin dipstick (2+) Protein Esbach 0,2 g/L Teori Proteinuria 500 mg/hari s.d 3 g/hari tidak menunjukkan adanya kelainan ginjal yang spesifik. Proteinuria transien (sementara) dengan kadar yang tidak tinggi (< 3 g/hari) dapat dijumpai setelah latihan berat, demam, atau gagal jantung kongestif (Fauci, et al, 2008).

Ketonuria
Data Pasien
Keton urin + GDA normal Gejala DM tidak ada Sejak tiga hari tidak mau makan

Teori
Ketonuria sebagian besar berkaitan dengan diabetes yang tak terkontrol, tetapi juga dapat terjadi selama kehamilan, diet bebas karbohidrat, dan kelaparan (cholid, 2003).

KESIMPULAN

Prinsip penatalaksanaan pasien dengan diare meliputi:

Rehidrasi adekuat (peroral dan parenteral) sesuai kehilangan cairan Mencegah kehilangan cairan lebih lanjut, salah satunya dengan memberikan obat-obatan antidiare sesuai indikasi. Mencari dan menghilangkan kausa diare (definitive terapi). Memperkirakan jumlah kehilangan cairan Mengganti kehilangan cairan sesuai jumlah dan jenis kehilangan cairan.

Prinsip penatalaksanaan pasien dengan dehidrasi

Tatalaksana pasien geriatri dengan diare harus lebih teliti dan hati-hati, karena tanda-tanda dehidrasi sebagai komplikasi diare tidak terlalu tampak dengan jelas pada pasien geriatri. Selain itu, penggunaan obat-obatan antidiare yang menghambat peristaltik usus pada pasien geriatri juga harus diperhatikan karena ada efek sampingnya dapat menyebabkan ileus paralitik.

TERIMA KASIH