Problem Oriented

Medical Record
 DOKTER JAGA
PASIEN BARU
DOKTER RUANGAN
STATUS PASIEN BARU
ANAMNESIS
PEMERIKSAAN FISIK
PEMERIKSAAN PENUNJANG
RINGKASAN/RESUME
DAFTAR MASALAH
PENGKAJIAN MASALAH
RENCANA PENATALAKSANAAN
PROGNOSIS
KESIMPULAN
ANAMNESIS

ANAMNESIS
ANANMESIS SISTEM
PASIEN LANJUT USIA TANYAKAN
KEMANDIRIANNYA (ACTIVITY DAILY LIVING)
SEBELUM SAKIT DAN SAAT MASUK RUMAH
SAKIT
PEMERIKSAAN FISIK

INSPEKSI
PALPASI
PERKUSI
AUSKULTASI
PEMERIKSAAN PENUNJANG

LABORATORIUM
RADIOLOGIS
RINGKASAN/RESUME

Terdiri dari anamnesis, pemeriksaan fisik,

penunjang secara singkat
DAFTAR MASALAH

Masalah dapat berupa nama penyakit, sindroma

yang merupakan kumpulan gejala/tanda, tanda
saja, gejala saja.
Diusahakan sedapat mungkin masalah berupa
nama penyakit
PENGKAJIAN MASALAH

Alasan mengapa kita menentukan masalah

Masalah ditegakkan atas dasar apa
Patofisiologi
RENCANA
PENATALAKSANAAN
Untuk setiap masalah direncanakan ketiga
aspek rencana :

Rencana diagnostik penunjang

Rencana pengobatan farmaka dan non farmaka
termasuk fisioterapi
Rencana penyuluhan untuk memberi nasehat kepada
pasien dan keluarganya
PROGNOSIS
Ad vitam : pengaruh penyakit pada proses kehidupan,
apakah penyakit cenderung menuju kepada proses
kematian atau akan kembali sehat seperti semula.
Ad fungsionam : menunjuk pada pengaruh penyakit
terhadap fungsi organ dan fungsi manusia dalam
melaksanakan tugasnya.
Ad sanationam : menunjuk pada penyakit yang dapat
hilang 100% sehingga pasien kembali ke keadaan
semula (sehat) atau penyakit akan menetap atau
menimbulkan kecacatan.
FOLLOW UP
Daftar Masalah
Subjective : keluhan yang mungkin masih ada atau
sudah ada perbaikan ataupun timbul keluhan baru
Objective : hasil pemeriksaan fisik yang relevan
Assessment : penilaian atau pengkajian terhadap
gejala dan tanda yang didapat. Mungkin sudah ada
perbaikan/ sembuh sama sekali, daftar masalah
mungkin ada perubahan.
Planning : mencakup ketiga aspek yaitu rencana
diagnostik, rencana terapi bila ada yang mau diubah
ataupun dihentikan karena timbul efek samping, dan
rencana penyuluhan.
 ILUSTRASI KASUS
Ny. N., 29 tahun, datang ke IGD RSCM dirujuk dari
RSIA Budi Kemuliaan dengan keluhan utama :
• Sesak Nafas memberat sejak 6 jam SMRS
• Os datang ke RS dikatakan dalam persalinan,
dilakukan operasi 18 jam SMRS, saat operasi
dikatakan mengalami perdarahan hebat hingga 1
liter, lama operasi 3 jam, transfusi (+)
• Setelah operasi dikatakan BAK tidak ada, pasien
mulai mengalami sesak napas, batuk (+), kaki
bengkak (+)
• Tidak ada darah tinggi dan kencing manis
Konjunctiva pucat, terpasang CVC (nilai CVP 20
cmH2O), rh +/+ basah halus di basal, wh -/-, Akral
hangat, edema +/+ pitting.
DIURESIS (UKUR MINUM URIN)
Apa Masalah pada pasien
ini?
Uraikan pengkajian
masalah!
MASALAH

AKI
HIPERTENSI GRADE II
INFEKSI SALURAN KEMIH
Menurut anda apakah masalah yang dipaparkan
diatas sudah tepat?

Masalah apa yang ingin ditambahkan?